超低剂量布比卡因联合芬太尼鞍区麻醉在肛门手术中的应用与围手术期护理*

王焕云 王 敏 李 蕊

(泰山医学院附属医院普外科，山东 泰安 271000)

2010年5月～2011年11月，我们采用超低剂量布比卡因联合芬太尼鞍区麻醉应用于肛门手术，效果满意，在围手术期护理方面总结出初步经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组选择麻醉分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级的肛门手术病人130例(包括痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿)。其中男76例，女54例，年龄15～60岁。随机分为观察组和对照组，各组一般情况差别无统计学意义。

1.2麻醉方法 病人取坐位，用25 G腰麻针于L3、4间隙穿刺，穿刺成功(见脑脊液滴出)后，观察组注入用10%葡萄糖1 ml+生理盐水1 ml+布比卡因2 mg+芬太尼10 μg；对照组注入用10%葡萄糖1 ml+生理盐水1 ml+布比卡因3 mg。注入后保持坐位5 min。

1.3观察项目 麻醉持续时间及镇痛效果(无痛为优，轻度疼痛无明显情绪反应为良，疼痛情绪反应明显为差)。术毕采用改良Bromage评分，无阻滞运动为0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝为1分；不能屈膝，只能活动踝关节为2分；不能活动踝关节为3分。不良反应：血压下降超过术前20%为血压降低，术后需导尿者为尿潴留[1]。

1.4统计学处理 计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

两组病人镇痛效果相似(P>0.05)，而对照组麻醉持续时间长于观察组(P<0.05)，见表1。术毕改良Bromage评分及不良反应观察组明显少于对照组(P<0.05)，见表2。所有两组病人术中肛门均松弛。

表1 两组病人麻醉效果及持续时间

表2 两组病人术毕改良Bromage评分及不良反应

3 护 理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 此类患者一般病程较长，多数接受过药物治疗，术前常会产生担忧、焦虑等不良情绪，对手术、术后排便及换药充满恐惧。个别患者临进手术室之前可能因为过度紧张而导致血压下降、四肢发凉、呼吸急促，甚至出现休克征象[2]。为此，在患者入院后仔细介绍新法麻醉及手术的原理和过程，让患者对麻醉、手术有较为全面的了解，并请手术后的患者谈接受治疗的体会，使患者愉快的配合治疗。部分患者采用门诊手术，方便快捷。其不足之处在于医护沟通时间太短，加之患者对医学知识了解有限，对手术中可能出现的机体创伤没有足够的心理准备，从而导致患者在术中更容易出现紧张情绪。本组采用多种心理干预方法对患者进行术前和术中干预，内容包括(1)认知疗法：向患者讲解所患疾病的病因、表现及有关麻醉和治疗方法。耐心介绍手术前后的注意事项，让患者了解麻醉、手术的可行性和科学性。(2)支持性心理干预：以和蔼的态度、高雅的举止，耐心听取患者主诉、解答疑问，使其有充分的心理准备，从而对医护人员产生安全感、信任感，消除恐惧，配合治疗。(3)人文护理：建立“以人为本”的关怀理念，全方位地采集病人的心理信息，确定其基本心态，分析影响因素，选择适宜对策，有针对性的做好个性化护理，使不良情绪向积极情绪转化[3]。

3.1.2一般护理 详细了解病史，追询有无合并症，如肺结核、糖尿病等，以及药物过敏史。协助医师做好专科检查，评估手术风险[4]。护士要向患者介绍术前禁饮食是为了防止术中呕吐，以策麻醉安全，术前灌肠是防止手术中粪便污染和延缓术后排便，使患者认识到术前准备的重要性，积极配合护士完成术前准备。

3.1.3术前准备 术前完善辅助检查，如血、尿、粪常规，出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线等。术前常规备皮及清洁灌肠，保持肛门部位及会阴部清洁，采用电脑结肠灌肠仪或者口服20%甘露醇250 ml，并在术晨给予灌肠1次。术前12 h禁食， 6 h禁饮，及时开放静脉通道补充液体，术前30 min～2 h静脉应用抗生素预防感染。

3.2术中护理 病人进入手术室后，积极配合麻醉医生为患者摆好体位，按照医嘱配置不同浓度的麻醉用药并在注射器上贴片注明，放在麻醉车上备用，麻醉成功后协助患者保持坐位5 min。而后先让患者俯卧，在患者头部、两锁骨下及耻骨、骼棘处各垫大小适合的软垫，避免腹部受压，保持腹肌与横隔正常活动。按手术医生身高调节手术台高度，再将手术台下肢板向两侧适度分开并降低45°，两小腿垫软枕并用约束带固定，头部降低10°。将医用粘贴绷带一端粘在患者肛门两侧5 cm处，另一端稍用力拉至手术台床缘并粘紧，拉力以彻底暴露肛门为度。术中密切观察患者四肢血运情况，手术结束后，认真清点缝针和纱布的数量。

3.3术后护理

3.3.1一般护理 护送患者回病房，平卧位，双下肢并拢，以利于切口止血。术后第1天应以卧床休息为主，以减少肛门疼痛、出血，2～3天后适当下床活动，有利于切口内渗出物引流，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，术后体温一般不超过38℃，无须处理。如继续升高，应查看伤口有无渗液、渗血、炎症、水肿等，如有出血等应及时通知医生，给予对应处理。

3.3.2麻醉护理 本组手术采用腰麻，术后需去枕平卧6～8 h以防脑脊液外渗引起头痛，术后监测血压、脉搏、呼吸6 h[5]。指导患者术后6 h饮水，8 h进流食，预防恶心、呕吐、腹胀，如果进食后无异常情况，可逐渐过渡到普通饮食。个别患者会出现一过性的的排尿困难，待麻醉逐渐消退后多可自行排出。

3.3.3排尿的护理 排尿困难是肛肠手术后常见的并发症。有报道尿潴留发生率最高可达40% ～60%，男性多发，其原因与腰麻及术后疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关。另外原因则有肛门伤口纱布填塞过紧或精神紧张等因素[6]。可以向病人讲解原因，让其精神放松，采用热敷下腹部、听流水等措施诱导排尿，如效果不好，则在无菌操作下进行导尿。

3.3.4疼痛的护理 本组麻醉方法手术后一般很少出现剧烈疼痛。如出现疼痛常因肛门处反复插管，术中局部组织的损伤、高位肌肉的挂线刺激阴部内神经等引起。为减轻患者疼痛，术毕可选择自控镇痛泵处理，也可口服去痛片或用双氯芬酸钠栓剂塞肛，对疼痛剧烈者，可遵医嘱肌注强痛定100 mg或度冷丁50 mg。

3.3.5创面护理 由于局部解剖位置的特殊性，手术后创面易受大便污染，因此术后要进行规范的便后坐浴及清洁创面的护理：指导患者便后用中药煎液坐浴，采用先熏后洗的方法，待水温以42℃左右时坐浴，这不仅有清洁、消炎的作用，还能促进创面愈合。换药时分别用生理盐水、甲硝唑液冲洗，消毒切口后，用油纱条引流，但应注意纱条勿填塞太紧，以利脓腔引流。换药时注意观察伤口色泽、分泌物及愈合情况。操作应在隐蔽环境下操作，以保护患者的自尊。

3.3.6饮食护理 合理安排饮食，注意卫生，术后6 h及第1 d进食半流质、富有营养易消化食物，第2 d开始进普食，通过调节饮食控制大便在术后24 h后排出，以减少对创面的摩擦损伤，避免早期伤口出血。保证每日摄入足够的能量，多食新鲜果蔬，避免进食辛辣刺激性食物，如香蕉、苹果、菠菜、芹菜等，少食精制食品，注意饮食搭配。

3.3.7肛门功能锻炼 指导患者用约5 s/次的间断时间主动收缩和舒张肛门括约肌，连续5 min/次，每日进行3～5次，可以改善局部血液循环，减轻术后肛门局部瘢痕性疼痛，增强肛门括约肌能力，保持排便通畅。

4 护理体会

采用超低剂量布比卡因联合芬太尼鞍区麻醉应用于肛门手术，具有术后疼痛轻微，恢复快，住院时间短等优点，术后发生出血、尿潴留等并发症的几率低。但大部分肛肠患者对此还缺乏了解，仍有很多疑虑，因此，护理工作尤显重要。本组通过加强术前心理护理，稳定患者情绪，手术中精确到位的配合，手术后帮助患者3～5 h內排尿，并及时做好排便护理、饮食指导、肛门功能锻炼，有效减少了并发症发生，提高了手术成功率。

[1] 曾因明,罗爱伦.麻醉学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2004:25．

[2] 申幸伟.痔上黏膜环切术的围手术期护理体会[J].河南外科学杂志,2010,16(4):107-109.

[3] 郝光煜.心理干预对门诊手术患者焦虑情绪的影响[J].社区医学杂志,2010,8(15):51-52.

[4] 常洪雁.高位复杂性肛瘘围手术期的护理[J].黑龙江中医药,2010,4(1):25-26.

[5] 宋丽.环形混合痔15例围术期护理[J].航空航天医药,2010,21(7):1259.

[6] 纪秀凤,丛志平,李鸿博,等.痔上黏膜环切吻合术的围手术期护理[J].中国现代药物应用, 2010,4(16): 213-214.