院内突发急性肺栓塞的临床诊治分析

赵永祥

(齐鲁医院济宁分院内五科，山东 济宁 272000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是指由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支后所造成的肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征。常见的栓子来源有下肢深静脉血栓栓子脱落、脂肪、羊水、空气等。APE极其凶险，且临床上误诊漏诊率很高，常造成严重后果。为进一步提高APE的诊疗效果，降低死亡率，该研究对2002～2011年来济宁二院诊治其他疾病并于住院期间突发APE的44例病例进行总结分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2002～2011年因其他疾病来济宁二院就诊并在住院期间发生APE的44例患者，分为两组：痊愈组和死亡组。

1.2诊断依据 (1)症状体征：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等。(2)心电图(ECG)：SⅠ>0.1 mV, SⅠQⅢTⅢ，胸前导联(V1～V4)T波倒置，不完全右束支传导阻滞[1]。(3)血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-血氧分压差增大。(4)D-二聚体>0.5 mg/L。(5)超声心动图(UCG)：右心房、右心室扩大，右心室运动减弱，肺动脉高压。(6)放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配。(7)胸片：X线表现主要取决于栓塞部位和栓子大小，与病程进展有关，缺乏特异性。多数为支气管炎样改变，呈片絮状阴影，密度较淡，肺纹理增多，病变侧可有胸腔积液、肺动脉扩张增宽、肺动脉段突出、右心室扩大等表现，但部分病人胸片可完全正常。(8)胸部螺旋CT：肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损。(9)肺动脉造影：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。(10)死亡病例：尸检可见右心室或肺动脉内出现索条状新鲜血栓。

1.3统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量数据组间比较采用t检验分析，计数资料组间比较采用χ2检验分析，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1入院时疾病 痊愈组：车祸等外伤者9例，各种外科疾病需手术者16例，深静脉血栓者4例，其他病患者3例；死亡组：车祸等外伤者3例，各种外科疾病需手术者7例，无深静脉血栓者，其他病患者2例。两组患者入院时疾病组成(χ2=2.06,P>0.05)无统计学差异。可以看出，创伤手术者是院内APE患者的主要组成部分。结果见表1。

表1 APE患者入院时疾病构成

注：χ2=2.06,P>0.05。

2.2患者年龄、性别分布 痊愈组共32例患者，男性19例，女性13例，年龄20～79岁，平均(49±15)岁；死亡组共12例患者，男性7例，女性5例，年龄36～73岁，平均(50±20)岁。两组性别(χ2=0.08,P>0.05)和年龄(t=1.07,P>0.05)均无统计学差异，见表2。痊愈组中20～39岁者10例，40～59岁者14例，60岁以上者8例；而死亡组中20～39岁者2例，40～59岁者7例，60岁以上者3例。两组年龄分布(χ2=1.07,P>0.05)无统计学差异，可以看出两组中40～59岁患者占主要部分，见表3。

表2 APE痊愈组和死亡组年龄、性别比较

注：年龄：t=1.07,P>0.05，性别：χ2=0.08,P>0.05。

注：χ2=1.07,P>0.05。

2.3临床表现 胸痛、呼吸困难和咯血是APE患者的典型临床症状，严重者出现突然意识丧失。痊愈组：典型临床症状者6例，突然意识丧失者16例，胸闷呼吸困难者6例，仅胸闷者3例，紫绀者11例，面色苍白血压下降者18例，在25例需手术者中，术前发病者3例，术中发病者10例，术后发病者12例；死亡组：均未出现典型临床症状，发病时均出现面色苍白血压下降，且均在半小时内突然意识丧失，在10例需手术者中，2例术中发病，10例术后发病。

2.4辅助检查 辅助检查对APE患者的正确诊断具有重要意义，包括ECG、血气分析、胸片、胸部螺旋CT等。痊愈组：19例患者具有心电图资料，5例无波形，14例心电图阳性患者中8例示SⅠQⅢTⅢ改变，7例不完全右束支传导阻滞，4例出现S-T段或T波改变；16例患者具有血气分析资料，14例示低氧血症；18例患者D-二聚体检查示17例阳性；11例患者具有UCG资料，8例阳性；9例患者胸部X射线检查示6例阳性；1例患者放射性核素扫描结果阳性；6例患者胸部螺旋CT检查皆为阳性表现，3例患者肺动脉造影结果皆为阳性。6例患者中心静脉压的检查资料示4例中心静脉压增高。死亡组：仅1例患者具有D-二聚体资料，且为阳性，余皆缺如，本组病例均经尸检证实。

2.5治疗与转归 痊愈组：患者发病后迅速采取抢救措施如予吸氧、心肺复苏等治疗，一旦确诊立即给予抗凝溶栓等治疗，少数病例由于有溶栓禁忌症，只采取抗凝措施，本组病例均在发病1小时后确诊并予抗凝溶栓治疗，其中1例患者甚至发病后第2天才确诊并予抗凝溶栓治疗，本组患者均痊愈；死亡组：患者发病后虽经积极心肺复苏等抢救治疗，但11例患者均在发病后半小时死亡，1例患者在发病后1小时死亡，均未能及时确诊并予抗凝溶栓治疗，死后均尸检证实为APE。

3 讨 论

APE是临床上常见的急危重症，病情凶险，极易死亡，由于临床表现缺乏特异性，多数临床医师对该病缺乏警惕，因此容易漏诊误诊。其易患因素包括：深静脉血栓形成、创伤骨折、外科手术、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等[2]。有报道表明APE死亡率很高，未经诊治病例死亡率高达30%，而经积极治疗后死亡率可降至2%～8%[3]。因此对APE患者应予积极治疗以提高存活率。该研究对来济宁二院因其他疾病就诊并在住院期间发病的APE患者临床资料总结，以获得临床救治经验，来指导临床医生更好的为患者服务，尽量挽救患者生命。

该研究中共收集44例患者临床资料，均为因其他疾病住院期间突发的APE患者，其中32例痊愈，12例死亡。有报道表明46%～60%的APE患者与深静脉血栓形成有关[4]，但该研究中深静脉血栓形成者发病只占9%(4/44)，绝大多数患者为需手术或创伤骨折患者，且部分患者常多处骨折，需长时间卧床休息，因此创伤所引起的凝血纤溶系统的激活和长期卧床所造成的血液瘀滞更易引发APE。该研究中入院时疾病在两组中无统计学差异，因此入院时疾病不是造成痊愈组和死亡组不同结局的关键因素，但仍然是造成患者容易罹患APE的重要因素。

APE临床上可分为致死型、有症状型和无症状型，只有肺动脉栓塞80%以上才发生死亡，而栓塞50%时虽有明显症状，但通常易被误诊或漏诊[5]。住院期间发病的APE患者常缺乏典型临床症状，该研究中痊愈组32例患者中仅6例具典型临床症状，而死亡组12例患者均无典型临床症状，在所有44例患者中胸痛者仅6例，也远低于Minati M等人[6]的报道结果，可能与入选该研究相当部分病例术中发病有关，手术时由于麻药等的影响而使疼痛等症状不典型或使患者痛感消失，吸氧使呼吸困难等症状易被忽视，术中抗凝药物的预防应用可延缓并减轻病情发展。术中患者会出现血压突然下降，结合容易引发APE的病史对快速正确诊断会很有帮助。该研究多数病例无典型临床症状，因此单从临床症状上无法预知患者预后。对两组患者年龄、性别所进行的分析表明，年龄、性别皆不是影响患者预后的因素。

辅助检查对APE正确诊断具有重要参考价值，但常缺乏特异性，且APE患者由于病情较重，情况紧急，搬动不方便，因此该研究病例均不具有详尽的辅助诊断资料。但该研究依然表明D-二聚体、血气分析及胸部CT等对APE的诊断价值很高。ECG对APE预后判断有重要参考价值，Kukla P等人[7]研究结果表明倒置T波电压和、倒置T波导联数及V1导联ST段上升常提示患者死亡可能性较大，同时这些指标还能反映患者住院期间并发症较多。胸导联和肢体导联同时出现倒置T波常提示为APE，可借此与冠心病等相鉴别，但其在APE患者中阳性率仅为4%～11%[8]。由于该研究死亡组中的病例几乎均在发病后半小时左右死亡，辅助检查资料基本缺如，因此尚无法从该研究中发现对患者预后判断有价值的参考指标。

根据“欧洲心血管学会(ECS)2008”及“美国心脏病学会(AHA)2011”指南意见，大面积或高危APE患者应接受溶栓治疗[9-10]。因此一旦确诊就应在积极对症治疗基础上果断采取抗凝溶栓等治疗，有溶栓禁忌症者除外。选择溶栓时要考虑疾病严重程度、诱发因素、合并症及出血危险，抗凝可选择华法林等，但新兴药物如直接凝血酶和Xa因子抑制剂更加安全有效[11]。许多辅助检查常无法进行，故提高对本病的认识并及早诊断及时治疗非常重要。治疗原则：心肺复苏、吸氧和溶栓。疾病尚未确诊时预先应用抗凝剂对APE患者有益[12]。急症处理以减轻症状为主。如术后肺栓塞范围广泛，症状严重，必须果断溶栓治疗，才能挽救患者生命。该研究痊愈组病例在确诊后立即给予低分子肝素等抗凝，华法林口服维持，且绝大多数病例均采取溶栓治疗，少数有禁忌症者除外，均取得良好效果。死亡组均为尚未确诊前就已经死亡的患者，除了1例患者在发病后1小时死亡外，余皆在发病后半小时左右死亡，因此尚未来得及进行抗凝溶栓治疗，患者猝死可能与栓塞面积过大有关，需要进一步研究证实。因此该研究尚无法得出抗凝溶栓等治疗是患者不同结局的关键因素，但不可否认积极抗凝溶栓治疗依然是患者得以存活的重要保证。

院内突发APE患者较院外发病患者能够得到及时救治，患者一旦发病可以采取积极抢救措施如吸氧、心肺复苏等支持治疗。因此选择院内突发APE患者可以排除因延误积极对症治疗而死亡的因素。该研究痊愈组和死亡组患者在发病后1小时内均经过积极对症抢救而未采取抗凝溶栓，死亡组患者均在此期内死亡，提示影响抢救成功的关键因素可能是病情严重程度。该研究是回顾性研究，在临床资料的获得上有一定的局限性。因此要对APE有更好的了解，前瞻性研究将有助于对该病的探讨。

综上所述，院内APE患者常有发病的易患因素，院内突发APE患者临床症状不典型，病情常比较隐秘，难于识别，入院时疾病、年龄、性别等不是影响患者预后的关键因素，病情严重程度可能是影响患者预后的关键因素，需进一步研究证实，但是积极抗凝溶栓治疗仍然是APE患者康复的重要保障。

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