阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者悬雍垂腭咽成形术后嗓音声学分析△

关瑛 张明 王丽萍 毕英 付晓威 闫悅

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是由于鼻腔、咽腔、喉腔等上气道塌陷阻塞所导致，其阻塞平面多在口咽、鼻咽部，悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是解除口鼻咽腔狭窄、治疗OSAHS的常规手术方式，此手术切除部分肥厚软腭组织、悬雍垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体， 扩大咽腔， 解除患者口鼻咽腔平面的阻塞。口咽腔作为声道的重要组成部分，对发声的调节和共鸣起着重要作用，UPPP手术对声道的原有结构、形态都会造成不同程度的改变，因而会对嗓音产生一定的影响，国外已有UPPP术对嗓音影响的报道[1～3]。本研究拟对行UPPP手术的42例成年男性OSAHS患者分别在术前、术后进行嗓音声学分析，以探讨UPPP对OSAHS患者嗓音的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选自2006年12月～2010年3月在中国医科大学附属第四医院耳鼻咽喉头颈外科住院行UPPP的OSAHS患者42例，均为男性，年龄32～58岁，平均39.7±8.8岁，均有不同程度的睡眠打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡、记忆力下降等症状。病程3～15年，平均5年。 检查见患者均有不同程度的悬雍垂粗长、 软腭松弛低垂、前后弓及咽侧索肥厚、舌体肥厚等。 腭扁桃体Ⅰ°大22例、Ⅱ°大15例、Ⅲ°大5例；间接喉镜检查示喉部和声带无异常。其中伴高血压病19例，伴冠心病6例。术前均通过多导睡眠呼吸监测诊断为中度(22例，平均AHI 32)或重度(20例，平均AHI 51)OSAHS，阻塞平面主要在口咽腔。根据临床症状、体征、多导睡眠呼吸监测检查结果，诊断均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会杭州会议 (2002年)制订的OSAHS诊断依据[4]。

1.2研究方法

1.2.1手术方式 全部患者均在局麻或全麻下完成UPPP手术。切除范围：双侧腭扁桃体、部分软腭、前后弓、松弛肥厚的咽侧索等多余的黏膜组织一并切除，大部分患者悬雍垂予以保留，个别悬雍垂粗大过长的患者予以1/3部分切除，切缘黏膜对位缝合,手术切除组织除部分悬雍垂肌外不涉及其他肌层。术后常规静脉滴注抗生素3～6天，伤口均Ⅰ期愈合。

1.2.2多导睡眠监测 所有患者术前及术后一周、一个月、三个月后分别进行多导睡眠呼吸监测,观察呼吸睡眠各项指标改善情况。

1.2.3术前、手术完成时咽腔径线测量 手术前患者自然张口时及手术完成时患者自然张口时以卡尺、圆规等量取咽部上下径(悬雍垂根部至舌面间距)、左右径(咽腭弓间距或双侧肥大扁桃体游离面间距，取两者中数值小者；上下径较小无法窥及左右径时，咽腔表面麻醉后，压舌板轻压舌面量取左右径线)、前后径(悬雍垂根部至咽后壁间距)。

1.2.4计算机嗓音频谱分析 于手术前、术后一个月、术后三个月分别在符合国际音声会标准的隔声室内应用电子计算机语音分析系统对每位对象进行嗓音频谱分析。录音室内无任何干扰，一对一地录音，患者坐位，自然放松，发声时口距麦克风5 cm，平稳发元音/a：/、 /i:/、 /u：/、 /ai：/、 /o：/的舒适音各持续5秒，从各元音声样中提取平稳段，用Wavesurfer1.8.5语音分析软件对采集的音频进行声学分析。记录分析基频和第一、 二、 三、四共振峰(formant，F1、F2、F3、F4)的频率。

1.3统计学方法 采用SPSS 10.5软件包对术前和术后咽腔径线、各声学指标进行配对t检验。

2 结果

2.1治疗效果 根据手术前后多导睡眠监测各次呼吸睡眠指标的改善情况，42例患者中，治愈18例，显效15例，有效7例，无效2例。显效率为78.57%(33/42)，有效率95.24%(40/42)。

2.2手术前后咽腔径线测量值 手术前后咽腔各径线变化差异均有显著统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 手术前后咽腔主要径线比较

2.3嗓音声学分析

2.3.1基频 (F0) 术前与术后5个元音的基频比较 (F0)均无变化(P>0.05)(表2)。

表2 各元音术前、术后1个月和术后3个月的F0值比较

2.3.2共振峰 元音/ai/ 、/o:/各共振峰值于术后一个月和三个月与术前比较无明显变化(P>0.05)。元音/a：/和/u：/F1和F2术前与术后一、三个月比较无变化，F3、F4术后一个月和三个月峰值均低于术前 (P<0.01)，术后三个月数值较术后一个月有所恢复，但差异仍有显著统计学意义(P<0.01)。元音/i:/F1、F2术前与术后一、三个月比较无变化，F3术后一、三个月均较术前降低，F4术后一、三个月均较术前增高，差异均有显著统计学意义(P<0.01)(表3～7)。

表3 元音/a:/术前、术后1个月和3个月共振峰值

表4 元音/i:/术前、术后1个月和3个月共振峰值

表5 元音/u:/术前、术后1个月和3个月共振峰值

表6 元音/ai/术前、术后1个月和3个月共振峰值

表7 元音/o:/术前、术后1个月和3个月共振峰值

3 讨论

嗓音来源于三个组成部分：振动部分——声带，动力部分——肺，共鸣部分——胸腔、咽喉腔、口鼻腔和头颅。UPPP仅涉及嗓音共鸣部分的咽腔大小。嗓音具有三个主要因素：音调、音强和音色。音调、音强与声带振动的频率、幅度相关，音色主要与嗓音共振峰的包络形状、频率位置有密切关系。客观声学检测中嗓音声学分析指标主要有频率、音域、声强和共振峰等[5]。基频是声带振动所产生的固有频率，与声带的长短、薄厚、紧张度有关，UPPP术不涉及喉部的解剖结构，所以对基频不产生明显的影响，本研究5个元音的基频术前术后无明显变化也说明了这一点。嗓音共振峰是由声带与口唇之间的共振腔产生，共振峰频率和声道的形状、大小有关,每一种形状都有一套共振峰频率作为其特征[6]。UPPP涉及的部位是声带与口唇之间的声道共振腔，对声道形态造成一定的改变，因而对嗓音可能会造成一定影响。一般来说, F1、F2决定了元音音型,而F3及其以上的共振峰则影响着声音的个人特征及音色[7]。本研究发现OSAHS患者在发元音/a：/、/u：/、/i:/时其F3、F4于术后一个月和三个月有变化(P<0.01)，其余均无变化，说明术后三个月内UPPP对患者的音色有一定影响。

咽腔为可调共振腔，在发声时，周围肌肉的调节对咽腔的体积和形态变化起重要作用[6]，UPPP切除范围限制在黏膜层，不涉及肌层，因此对嗓音的影响不会太大，尤其是在主观心理听觉评估方面变化不大。但共振峰的变化会使音色产生微小的改变，对专业歌唱、 戏曲及播音人员来说，共振峰是判定嗓音质量的重要标准，高频共振峰的下降是一种共鸣欠佳的表现，对歌唱演员等特殊职业用声人员可以产生轻度的影响[6]，因此对演职人员、播音员等职业用嗓者行UPPP手术需谨慎。

国内也有研究报道[8]射频消融对轻中度OSAHS患者的嗓音共振峰没有明显影响，可能是因为射频手术保留了扁桃体组织从而使其对口咽腔的影响很小，周围肌肉组织可代偿；同时，射频组织减容是利用射频产生的热能对深部软组织造成损伤，并进一步使组织体积缩小的外科技术，其在黏膜下低温消融对周边组织作用局限，表面创伤小，可以最大限度地保留正常生理结构及组织正常功能。由于部分患者失访等原因，本研究仅观察到术后三个月、术后半年以上的较远期的观察研究有待下一步的努力工作，另外咽腔扩大的程度对疗效的影响也需进一步探讨。

4 参考文献

1 Behrman A,Shikowitz MJ,Dailey S.The effect of upper air way surgery on voice[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2002,127:36.

2 Brosch S,Matthes C,Pirsig W,et al.Uvulopalatopharyngoplasty changes fundamental frequency of the voice aprospective sutdy[J].J Laryngol Otol,2000,114:113.

3 Van Lierde KM,Van Borsel J,Moerman M,et al.Nasalance,nasality,voice,and articulation after uvulopalatopharyngoplasty[J].Laryngoscope,2002,112:873.

4 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37:403.

5 韩仲明. 嗓音声学检测分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2006, 13: 351．

6 李博，张道行．悬雍垂腭咽成形术前后的嗓音分析[J]. 中国听力语言康复科学杂志,2004(1)：24．

7 王建群，高下，刘晓宙，等. 艺术嗓音中不同唱法的元音共振峰研究[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008， 22:682．

8 盛建飞，屈季宁，罗志宏，等.轻中度OSAHS成年男性患者软腭射频消融前后嗓音共振峰的变化[J].听力学及言语疾病杂志，2011，19：262.