118例输卵管积水造口术后的妊娠效果分析

刘芸歧，袁 瑞

(重庆医科大学附属第一医院妇产科 400016)

女性不孕症是妇科常见病之一[1]，1988年国内抽样调查资料显示不孕率为6.89%[2]，其中1/3是由输卵管病变所致[3]。输卵管积水是由于盆腔感染而致盆腔内组织粘连，输卵管远端堵塞，使管腔浆液性渗出物逐渐积留于输卵管腔内而形成[4]。近年来输卵管积水发病率呈上升趋势，目前输卵管积水的治疗方法各异，效果不一，本院对118例输卵管积水并行输卵管造口术患者的术后妊娠情况进行回顾性分析，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院妇科2004年10月至2010年10月诊断为输卵管积水或输卵管远端不通患者200例,查体及辅助检查均未示手术禁忌证,均于月经干净后3～7 d手术。对上述患者进行电话随访，74例失访，失访率为37.0%。成功随访的126例患者中5例为重度盆腔粘连并发输卵管近端堵塞，估计输卵管已无功能，3例无生育要求，均未纳入分析，故共分析病例118例。可采用的治疗方案及其优缺点均告知患者及家属，手术方式的确定均取得所有患者及家属的知情同意。

1.2方法

1.2.1纳入标准 (1)育龄期妇女，有生育要求；(2)月经规律；(3)无子宫内膜异位症、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、多囊卵巢综合征、生殖系统先天性缺陷及畸形等可能影响受孕的妇科疾病；(4)排除生殖系统结核所致不孕；(5)正常性生活；(6)排除男性不育；(7)排除输卵管近端堵塞。

1.2.2诊断方法 (1)腹腔镜检查：在电视腹腔镜系统下可直视输卵管病变[5]，将检查和治疗合二为一；(2)子宫输卵管碘油造影：可发现输卵管积水程度及输卵管阻塞位置，但该法准确性仅50%～90%[6-7]；(3)B超：可发现输卵管直径增粗、扭曲等形态改变。根据美国生育协会1985年修订的子宫内膜异位症分期法(r-AFS)，将盆腔粘连分为轻度粘连、中度粘连及重度粘连3个等级。

1.2.3手术方法 术前均给予阴道灌洗上药3 d。麻醉均采用气管插管全身麻醉。手术方式主要采取腹腔镜下输卵管造口术及经腹输卵管造口术两种手术方法。(1)腹腔镜手术：利用电视腹腔镜系统，按腹腔镜手术步骤常规施术，于患者肚脐、左侧腹及左下腹各切开一个穿刺孔，置入操作器械后，全面探查盆、腹腔，观察输卵管形态，评价输卵管积水程度、阻塞部位及盆腔粘连程度，排除子宫内膜异位症以及其他影响妊娠的疾病。经阴道安放子宫腔双腔管，用于术中行子宫输卵管亚甲蓝通液。用单极电凝分离盆腔粘连，恢复正常解剖关系后，用单极电凝于输卵管远侧盲端处行“十”字切开，以输卵管抓钳外翻输卵管黏膜，浆膜缘点状电凝固定或者用3-0微荞线间断外翻缝合固定。经宫颈自双腔管注入稀释亚甲蓝溶液，术中见输卵管远端有亚甲蓝液流出提示输卵管复通，未见亚甲蓝流出则提示复通失败。(2)开腹手术：按经腹手术常规进行，逐层进腹后全面探查盆、腹腔，内容同腹腔镜手术组。同法安放子宫腔双腔管。用剪刀或电刀尽量分离粘连，恢复盆腔正常解剖关系，行患侧输卵管伞端造口术及成形术，将新开口外翻固定，并经宫颈往双腔管中注入稀释亚甲蓝溶液查看输卵管通畅情况，方法同腹腔镜组。所有患者均于手术结束前涂覆医用防粘剂1支于输卵管创口及盆腔。

1.2.4术后处理 静脉抗感染治疗3 d，禁盆浴、性生活1个月，术后2个月准备怀孕，部分患者术后自行口服中药或行物理治疗，于门诊随访并指导妊娠。

1.3统计学分析 应用SPSS17.0软件进行统计学数据分析，采用χ2检验，运用Fisher确切概率法分析少于40例的病例组，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术中基本情况 118例患者中，双侧输卵管积水72例，单侧输卵管积水46例；腹腔镜下手术75例，经腹手术43例；不伴或轻度盆腔粘连58例，中度盆腔粘连40例，重度盆腔粘连20例。72例双侧输卵管积水患者中行腹腔镜手术(腹腔镜组)41例，经腹手术(经腹组)31例；75例腹腔镜手术患者中双侧输卵管积水(双侧组)41例，单侧输卵管积水(单侧组)34例。单侧组34例患者中，输卵管积水直径小于1.5 cm(轻度积水)10例，1.5～3.0 cm(中度积水)16例，>3.0 cm(重度积水)8例。

2.2术后妊娠情况 118例患者中，宫内妊娠共49例(41.5%)，输卵管妊娠7例(5.9%)。49例宫内妊娠患者中，自然宫内妊娠30例(25.4%)，辅助生殖技术(assisted reproductive techno-logy,ART)下妊娠19例(16.1%)，其中1例于体外受精-胚胎移植(in vitro fertilzation and embryo transfer,IVF-ET)术后5个月自然流产。

2.3腹腔镜组和经腹组术后妊娠情况比较 两组宫内妊娠率以及自然宫内妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 腹腔镜组和经腹组妊娠情况比较[n(%)]

2.4双侧组与单侧组术后妊娠情况比较 两组宫内妊娠率及自然宫内妊娠率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 双侧组和单侧组妊娠情况比较[n(%)]

*：P<0.05，与双侧组比较。

2.5不同盆腔粘连程度组的妊娠情况比较 轻度粘连组术后宫内妊娠率高于中度粘连及重度粘连组(P<0.05)，中度粘连组术后宫内妊娠率高于重度粘连组(P>0.05)。3组自然宫内妊娠率两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同盆腔粘连程度组的妊娠情况比较[n(%)]

2.6单侧组不同输卵管积水程度的妊娠情况比较 轻度积水组术后宫内妊娠率高于中度积水组，但差异无统计学意义(P>0.05)；轻度、中度积水组术后宫内妊娠率均高于重度积水组，且差异有统计学意义(P<0.05)。中度积水组术后自然宫内妊娠率高于重度积水组，低于轻度积水组，但差异无统计学意义(P>0.05)；轻度积水组术后自然宫内妊娠率高于重度积水组，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 单侧组不同输卵管积水程度的妊娠情况比较[n(%)]

*：P<0.05，与重度积水组比较；#：P<0.05，与重度积水组比较。

3 讨 论

3.1输卵管积水造口术的手术效果评价 何芳等[8]研究发现腹腔镜下输卵管造口术后总妊娠率为20.0%，自然妊娠率占15.3%。国外研究报道输卵管积水造口术后妊娠率可达63.3%，自然妊娠率可达30.4%[9]。钟依平等[10]研究发现在IVF-ET之前行输卵管造口术可改善IVF-ET的种植率及临床妊娠率。本文118例患者中，术后宫内妊娠率为41.5%，自然宫内妊娠率为25.4%。由以上可知输卵管积水造口术可明显改善输卵管积水性不孕患者的妊娠结局。

3.2影响输卵管积水造口术后妊娠结局的因素 查阅文献并结合本文研究结果，发现以下因素可能影响术后妊娠结局。(1)手术方式。目前学术界关于不同手术方式对术后妊娠结局的影响问题有不同的观点。张勇等[11]比较了腹腔镜下与开腹手术输卵管造口术的临床效果，两组术后受孕率分别为60.0%与14.7%，两组比较差异有统计学意义。Mossa等[12]回顾性分析了224例患有输卵管远端堵塞的不孕患者，分为腹腔镜组和开腹手术组，术后发现两组总妊娠率分别为41.6%和43.7%，两组比较差异无统计学意义。本文发现腹腔镜组和经腹组的宫内妊娠率及自然宫内妊娠率比较差异均无统计学意义。(2)输卵管积水累计范围。关于输卵管积水累计范围对术后妊娠结局的影响问题学术界也有不同看法。黄丽萨等[13]回顾性分析74例输卵管积液患者，其中双侧积水34例，单侧积水40例，均行腹腔镜下输卵管造口术，术后随访发现两组正常宫内妊娠率比较差异无统计学意义。薛素华等[14]随访78例输卵管积水患者，分为单侧组和双侧组，均行腹腔镜下输卵管造口术，发现两组术后妊娠率比较差异有统计学意义。本文研究发现双侧组与单侧组术后宫内妊娠率及自然宫内妊娠率比较差异有统计学意义。(3)盆腔粘连程度。黄丽萨等[13]研究发现卵巢及输卵管粘连越重，术后妊娠率就越低。涂权梅等[15]随访48例输卵管远端积水并行腹腔镜治疗的患者，发现盆腔中、重度粘连组和轻度粘连组妊娠率分别为27.8%和60.0%，差异有统计学意义，表明了盆腔粘连程度对输卵管造口术后妊娠率有影响。本文研究发现轻度盆腔粘连的宫内妊娠率明显高于中度及重度粘连组，且差异有统计学意义(P<0.05)；中度粘连组宫内妊娠率高于重度粘连组，但差异无统计学意义(P>0.05)；3组自然宫内妊娠率之间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。本文结果也在一定程度上论证了盆腔粘连程度对输卵管积水造口术后妊娠结局有影响。(4)输卵管积水程度。杨碧辉等[16]随访60例单侧输卵管远端积水患者，均在腹腔镜下行输卵管造口术，输卵管远端积水直径小于3.0 cm组和大于3.0 cm组造口术后妊娠率分别为44.1%和15.4%，两组比较差异有统计学意义。可知输卵管积水造口术后妊娠率与输卵管积水程度有关。本文研究发现，轻度积水组和中度积水组宫内妊娠率及自然宫内妊娠率均明显高于重度积水组。轻度积水组宫内妊娠率及自然宫内妊娠率均高于中度积水组。轻度、中度积水组与重度积水组宫内妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05)，轻度积水组与重度积水组自然宫内妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余组间比较均差异无统计学意义(P>0.05)。由于本文分析的病例数较少，故要了解输卵管积水程度与输卵管造口术后妊娠结局的关系，尚需进一步的大样本研究来论证。

3.3输卵管造口术的缺点 输卵管造口术术后仍可能不孕，部分患者因原有慢性炎症的影响，输卵管黏膜有不同程度的损伤，管壁纤维化而僵硬，输卵管造口术后输卵管复通，有增加输卵管妊娠的风险；另外输卵管造口术后输卵管积水仍有复发风险，但不同研究者报道的复发率差异较大，可低至19.1%，也可高达70.0%[17-18]。

综上所述，近年来输卵管积水的发病率有增高趋势[2]，由此导致的不孕患者也随之增多。目前学术界根据输卵管积水产生的原理推出多种治疗方法，如输卵管积水抽吸术、栓塞术，输卵管结扎术、造口术、切除术以及HOXA10基因治疗法[19]，需根据不同患者的病情、意愿以及各种治疗方法的优缺点选择个性化治疗。本文结果表明，输卵管造口术可治疗输卵管积水性不孕，改善输卵管积水患者的妊娠结局，同时也发现多种因素可影响术后妊娠结局，如何提高术后宫内妊娠率仍有待进一步研究。

[1]汤莉,孙青凤.临床治疗输卵管积水的疗效评价[J].福建中医药,2007,38(3):7-8.

[2]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:394-395.

[3]Ozmen B,Diedrich K,Al-Hasani S.Hydrosalpinx and IVF:assessment of treatments implemented prior to IVF[J].Reprod Bio Med Online,2007,14(2):235-241.

[4]Li L,Xu BF,Chen QJ,et al.Effects of hydrosolpinx on pinop-odes,leukaemia inhibitory factor,integrin β3 and MUC1 expression in the peri-implantation endometrium[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,151(2):171-175.

[5]王中洁.输卵管性不孕症的腹腔镜诊断与治疗[J].实用临床医学，2006，7(11):134-135.

[6]Steiner AZ,Meyer WR,Clark RL,et al.Oil-soluble contrast during hysterosalpingography in women with proven tubal patency[J].Obstet Gynecol,2003,101(1):109-113.

[7]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:381-382.

[8]何芳，王玉洁，石丽云.腹腔镜下输卵管积水造口术与妊娠结局[J].罕少疾病杂志,2009,16(1):32-34.

[9]Chanelles O,Ducarme G,Sifer C,et al.Hydrosalpinx and infertile-ty: what about conservative surgical management?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,159(1):122-126.

[10]钟依平，周灿权，庄广伦,等.输卵管积水造口术对体外受精与胚胎移植的影响[J].中山医科大学学报，2002,23(3)：215-217.

[11]张勇,王晓燕,郑健.腹腔镜下与开腹手术输卵管造口的临床比较[J].中国医师杂志,2003,5(12):1682-1683.

[12]Mossa B,Patella A,Ebano V,et al.Microsurgery versus laparoscopy indistal tubal obstruction hysterosa-lpingographically or laparoscopica-lly investigated[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2005,32(3):169-171.

[13]黄丽萨,谭世桥.腹腔镜下输卵管粘连分离与成形及造口术后妊娠率分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(4):229-231.

[14]薛素华,黄婉,黄燕清.腹腔镜下输卵管造口术治疗输卵管积水96例[J].广东医学,1999,20(3):201-202.

[15]涂权梅,杨安素,吕杰强.腹腔镜治疗输卵管远端积水48例疗效评价[J].浙江临床医学,2005,7(3):233-234.

[16]杨碧辉,蒋传珍.腹腔镜下输卵管造口术治疗69例输卵管远端积水不孕的临床观察[J].重庆医学,2006,35(9):843-844.

[17]胡晓东,曾勇,莫美兰,等.体外受精与胚胎移植前输卵管积水处理方式的探讨[J].现代妇产科进展,2006,15(3):206-208.

[18]Gaurang S,Daftary MD,Hugh S,et al.Hydrosalpinx fluid diminishes endometrial cell HOXA 10 express-ion[J].Fertil Steril,2002,78(3):577-580.

[19]Bayrak A,Harp D,Saadat P,et al.Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in a poor prognosis population[J].J Assist Reprod Genet,2006,23(6):285-288.