闭孔疝11例临床诊治分析

侯明强,杨 桦,张朝军,杨学林,胡伦海

(1.贵州省习水县人民医院普外科 564600；2.第三军医大学新桥医院普外科，重庆 400037)

闭孔疝是一种比较少见的疝，它通常发生在消瘦的老年多产妇女。女性发病率大约是男性的9倍，因为女性骨盆较男性大，并且其闭孔横径相应较大。消瘦、慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水，以及老年患者脊柱后侧凸是本病的危险因素。本文收集贵州省习水县人民医院普外科2000年1月至2011年4月收治的11例闭孔疝患者病历资料,均采用环形荷包缝合修补疝囊内口术式治疗，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2000年1月至2011年4月贵州省习水县人民医院普外科共收治闭孔疝患者11例,全部为女性，年龄67～79岁，平均(73.8±3.2)岁。发病至入院平均时间为(32.6±25.7)h。患者体型均消瘦，平均体质量为(41.5±2.3)kg。11例患者平均生育4胎(3～6胎)。11例患者中3例有便秘病史，1例有间断腹痛病史，1例有胆囊切除病史。闭孔疝均发生在右侧。1例患者嵌顿部位为回盲部，同时合并阑尾炎；1例嵌顿部位为小肠系膜；9例嵌顿部位为回肠，均为单侧疝，其中Ritcher疝7例，肠管坏死穿孔合并腹膜炎1例，1例有膈下游离气体征，1例有右下腹积脓。肠管局部坏死2例。

1.2方法

1.2.1诊断方法 闭孔疝患者多发生在老年多产妇女，其体型消瘦，盆底筋膜比较松弛，往往有便秘等病史，常常以右大腿疼痛起病，随之出现腹痛，腹胀、呕吐、停止排便等肠梗阻症状，本组患者中以大腿疼痛起病4例，腹痛5例，腹胀3例，呕吐2例，发热1例。查体：腹膨隆，患者下腹部压痛，Howship-Romberg征(H-R征)阳性4例。CT表现：肠梗阻,空回肠肠管扩张、积液；在闭孔外肌和耻骨肌之间可见疝囊；闭孔疝绞窄时,可见肠壁增厚、水肿,增强扫描强化减弱，腹腔可见积液，本组CT检查8例，7例阳性。典型病例CT图像，见图1。

图1 闭孔疝CT影像学表现

1.2.2治疗方法 11例患者均采用手术治疗，其中7例采用腹腔镜下肠管复位后荷包缝合修补疝囊内口；另外4例患者均行剖腹探查荷包缝合修补疝囊内口，其中1例发生小肠节段坏死病例同时行坏死肠段切除、小肠端端吻合术；1例合并阑尾炎患者行回盲部还纳后同时切除阑尾；2例嵌顿部位小肠壁局部坏死穿孔，行小肠穿孔修补术。对合并弥漫性腹膜炎患者均行右下腹腔引流术。

2 结 果

11例患者中术前确诊8例(72.7%)，误诊为阑尾炎1例，阑尾周围脓肿1例，胃肠穿孔1例，8例并发肠梗阻，住院时间为7～21 d，其中剖腹探查荷包缝合修补疝囊内口者平均住院时间为(17.5±4.5)d，腹腔镜下肠管复位后荷包缝合修补疝囊内口者为(9.0±1.4)d。11例患者手术后全部治愈出院。术后随访3～5年未见复发。

3 讨 论

闭孔疝是一种比较少见的疝，有学者在1724年首先描述了此病,1851年有学者成功为此病患者施行闭孔疝修补术[1],国外文献据报道闭孔疝仅占全部疝的0.05%～0.40%[2]。它通常发生于消瘦的老年多产妇女。女性发病率大约是男性的9倍(本组未见男性病例，原因与样本数较少有关)，因为女性骨盆较男性大，并且其闭孔横径相应较大，多次妊娠也是女性较男性较多的另一主要原因。消瘦是闭孔疝发生的又一危险因素，因为消瘦患者闭孔管内缺乏脂肪组织，导致闭孔管间隙增大，增加了闭孔疝的发病风险[3]。另外慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹水等能增加腹内压力，以及老年患者脊柱后侧凸可以导致腹膜松弛也是本病的危险因素。本病多发生于右侧，是因为左侧有乙状结肠可能覆盖左闭孔,防止了闭孔疝的发生[4]。

H-R征是指闭孔神经受压导致患者大腿内侧疼痛，有时放射至髋部，屈曲大腿常可缓解疼痛，伸直、内收或向内旋转可加重疼痛。H-R征是闭孔疝的特有体征，但仅有15%～50%的患者出现该项体征阳性[5]。本文仅有4例患者具有H-R征阳性体征。因本病少见，临床医师对本病认识不足，往往患者出现该体征时被误认为老年骨性关节炎所致,从而未进一步检查，也是误诊的另一主要原因。此外,该病易导致肠梗阻，其腹部症状越来越重，也会掩盖了该项体征。因此，H-R征不能作为闭孔疝的诊断标准。临床上常常需影像学检查协助诊断，包括普通腹部平片、彩超、钡灌肠以及CT检查。据报道超声是诊断已经造成肠梗阻的闭孔疝的可靠方法[6]，也有报道称钡灌肠能清楚显示疝囊。本文CT检查8例，7例阳性，因此认为CT检查是诊断闭孔疝的最可靠手段。据报道其诊断率可达到100%[7]，但本组也存在CT漏诊病例(1例)，可能与放射科医师对该病认识不足有关。临床上遇到诊断不明确的完全性肠梗阻时需及时行剖腹探查，闭孔疝嵌顿多数为回肠，但也有盲肠和肠系膜嵌顿病例，本文各有1例。本组1例患者嵌顿部位肠管破裂出现膈下游离气体，被误诊为普通胃肠穿孔行剖腹探查，术中得到证实，行肠切除，肠修补以及环形荷包缝合修补疝囊内口得以治愈。也有因右下腹疼痛为主诉患者被误诊为阑尾炎、阑尾周围脓肿病例，虽然出现误诊，但术中探查后均易得到确诊。需值得注意的是，临床遇到术前诊断为阑尾炎合并肠梗阻的病例，术中未见阑尾炎症时需警惕此病，以免误诊。对于没有明显腹膜炎并且腹胀较轻的确诊病例，本文采用腹腔镜下肠管复位、环形荷包缝合修补疝囊内口的手术方法。该方法操作简单，只需在腹腔内将闭孔疝疝囊口环形荷包缝扎一周即可。腹腔镜具有术后疼痛轻、恢复快、切口较小及术后肠粘连轻等优点。但因本病病例较少，并且往往肠梗阻症状较重，阻碍了腹腔镜技术的广泛开展。曾有用肋软骨、肌瓣充填，以及采用缝合闭孔内口的方法来治疗闭孔疝的报道[8-9]，但因创伤较大，易损伤闭孔神经及血管而不值得推荐。国外也有在腹腔镜下用聚丙烯补片修补的方法来治疗闭孔疝[10-11]。但操作相对较复杂，临床开展具有一定难度。事实上，腹腔镜下只需环形荷包缝合修补疝囊内口即可获得较满意疗效，即使是剖腹探查病例也可以采用此方法治疗。本组11例患者术后恢复良好，经随访无复发病例。

综上所述，闭孔疝是一种少见的疾病，易误诊。通常发生于老年多产妇女，临床医生应注意H-R征的出现，及时完善CT检查，尽早确诊。对于该病目前主张早期手术治疗，环形荷包缝合修补疝囊内口具有可行性，其中腹腔镜下环形荷包缝合修补疝囊内口是比较有前景的治疗方法，值得推广。

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