核素全身骨显像在肾细胞癌患者术后随访中的应用价值*

张建华，王荣福，范 岩，付占立，张旭初，廖栩鹤，邸丽娟，郭凤琴，王彦福

(北京大学第一医院核医学科，北京 100034)

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)简称肾癌，发生率占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。除肺脏以外，骨骼是肾癌第二常见的转移部位。肾癌骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓压迫等并发症。因此，早期发现肾癌骨转移具有非常重要的临床意义。本研究旨在探讨核素全身骨显像在肾癌患者术后随访中的应用价值，并分析骨转移发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 2000年1月至2011年1月，选择临床怀疑骨转移或已确诊骨转移进行随访来本科进行核素全身骨显像的肾癌术后患者共157例，其中，男116例，女41例；年龄29～80岁，平均(56.2 ± 11.6)岁。

1.2方法

1.2.1观察指标及分组 ≤50岁组54例，>50岁组103例。肾透明细胞癌组127例，非透明细胞癌组共30例(包括肾混合细胞癌10例，肾肉瘤样细胞癌3例，肾颗粒样细胞癌1例，囊性肾癌4例，乳头状癌5例，嫌色细胞癌3例，集合管癌3例，黏液小管状和梭形细胞癌1例)。肿瘤G分级为G1(18例)+G2(77例)组95例，G3(61例)+G4(1例)组62例；PT分期为PT1(58例)+PT2(39例)组97例，PT3组60例。主诉有骨痛者59例，无骨痛者98例。

1.2.2显像剂和设备 骨显像的显像剂99Tcm-亚甲基二磷酸盐(methylene diphos phonate,MDP)由原子高科股份有限公司和北京森科医药有限公司提供，放化纯度大于95%。显像设备为Philips Vertex plus EPIC MCD双探头单光子发射型计算机断层仪(single photon emission computed tomography,SPECT)和GE MPR单探头SPECT。

1.2.3显像方法及判断标准 静脉注射99Tcm-MDP 925 MBq 3 h后进行前位及后位全身显像，采用低能高分辨准直器，采集速度15 cm/min。骨显像图像均由2位以上有经验的核医学科医师共同阅片。骨转移诊断标准：(1) 骨显像中骨骼出现多发、散在分布的放射性浓聚或缺损病灶，并可排除良性骨病所致者[1]；(2) 骨显像出现异常浓聚或缺损病灶，病灶术后或活检病理证实转移；(3)骨显像出现异常浓聚或缺损病灶，X线、CT、MRI、18F-FDG 代谢显像或3～12个月后复查骨显像亦支持转移。以上具备一条即诊断为骨转移。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。单因素分析采用Kaplan-Meier法，并进行Log-Rank test检验，多因素分析采用Cox 比例风险回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1骨显像结果 157例患者，共计行术后骨显像652次，每例患者骨显像次数为2～12次，随访时间为术后3～130个月。发生骨转移者55例(35%)，多发转移者42例(76%，42/55)， 如典型患者，男，48岁，右肾癌术后10个月，全身骨显像示右第9后肋点状放射性浓聚灶(图1a)，X射线骨片未见异常，建议密切随访；术后22个月骨显像随访示右第7、8、9后肋及左股骨骨转移(图1b)。单发转移者13例(24%，13/55)。其中单发病灶发生部位分别为腰椎(4例)、髋臼(3例)、股骨(2例)、胸骨(1例)、肋骨(1例)、髂骨(1例)及跟骨(1例)。骨显像中转移灶表现为放射性浓聚者35例，如典型患者，男，54岁，左肾癌术后4个月，骨显像示胸9椎体放射性浓聚灶(图2a箭头所示)，隔日CT示胸9椎体溶骨性骨转移(图2b)；表现为放射性浓聚伴放射性缺损者15例；表现为放射性缺损者5例。骨转移发生的部位依次为骨盆(27/55)、腰椎(21/55)、肋骨(20/55)、股骨(18/55)、胸椎(14/55)、颅骨(8/55)、肱骨(6/55)、肩胛骨(5/55)、胸骨(3/55)、胫骨(3/55)及跟骨(2/55)。

a:右第9后肋点状放射性浓聚灶；b:右第7、8、9后肋及左股骨骨转移。

2.2患者性别、年龄与骨转移的关系 55例骨转移中，男45例(45/116)，女10例(10/41)，男、女骨转移发生率4.5∶1.0，单因素分析显示，女与男1、3、5年骨转移的发生率分别为(20±5)%、(35±4)%、(55±8)%与(27±6)%、(53±7)%、(61±8)%，两组比较差异无统计学意义(P=0.18)，性别非骨转移发生的影响因素。所有骨转移中，≤50岁组18例(18/54)，>50岁组37例(37/103)，单因素分析显示，≤50岁组与大于50岁组1、3、5年骨转移的发生率分别为(21±6)%、(30±5)%、(54±7)%与(22±7)%、(45±7)%、(59±9)%，两组比较差异无统计学意义(P=0.630 0)，年龄非骨转移发生的影响因素。

a:胸9椎体放射性浓聚灶；b:胸9椎体溶骨性骨转移。

2.3肾癌病理类型与骨转移的关系 55例发生骨转移中，肾透明细胞癌44例(44/127)，混合型3例(3/10)，颗粒型1例(1/1)，囊性肾癌2例(2/4)分别于术后24、26个月发生骨转移，乳头状癌3例(3/5)，集合管癌2例(2/3)。单因素分析显示，肾透明细胞癌组与非透明细胞癌组1、3、5年骨转移的发生率分别为(15±7)%、(31±10)%、(49±14)%与(22±7)%、(45±7)%、(59±9)%，两组比较差异无统计学意义(P=0.350 0)，病理类型非骨转移发生的影响因素。

图3 骨转移发生率与肿瘤PT分期的关系

2.4肾癌病理分级、病理分期与骨转移的关系 55例骨转移患者，G1级4例(4/18)，G2级25(25/77)例，G3级26(26/61)例。单因素分析表明，G1+G2组与G3+G4组1、3、5年骨转移的发生率分别为(17±4)%、(28±5)%、(51±9)%与(25±6)%、(51±8)%、(60±9)%，两组比较差异无统计学意义(P=0.290 0)，G分级非骨转移发生的影响因素。在所有的骨转移患者中，PT1期16例(16/58)，PT2期12例(12/39)，PT3期27例(27/60)，PT1+PT2期组与PT3期组1、3、5年骨转移的发生率分别为(15±4)%、(30±6)%、(46±8)%与(29±6)%、(52±8)%、(69±10)%， 两组比较差异有统计学意义(P=0.008 7)，见图3。故PT分期是骨转移发生的影响因素。

2.5疼痛与骨转移的关系 55例患者中，有骨痛者42例(42/59)，无骨痛者13例(13/98)，有骨痛患者和无骨痛患者1、3、5年骨转移的发生率分别为(35±6)%、(67±7)%、(81±6)%和(11±3)%、(16±4)%、(21±7)%， 二者比较差异有统计学意义(P=0.000 0)，见图4。故疼痛是骨转移发生的影响因素。

2.6多因素分析结果 多因素分析表明，疼痛(P=0.000 0)、PT分期(P=0.040 0)是骨转移发生的影响因素，而性别(P=0.193 0)、年龄(P=0.808 0)、病理类型(P=0.132 0)及病理分级(P=0.595 0)非骨转移发生的影响因素。

图4 骨转移发生率与骨痛的关系

3 讨 论

肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，肾癌骨转移的发生率在17%～50%[2-3]。早期肾癌患者手术后仍有20%～30%的患者发生骨转移。本研究中，骨转移的发生率为35%，与既往报道相似。

肾癌骨转移发生部位主要见于中轴骨，且多发转移常见，孤立性骨转移病灶仅占1.4%～2.5%[4]。本研究孤立性骨转移占24%，高于文献报道，分析原因可能为本研究中患者多在手术后近期就进行了骨显像且定期进行复查，能够及时发现骨转移灶。从单发病灶的部位看，转移灶的发生多从血液循环较丰富的部位(如椎体、扁骨及长骨近端)开始。对于骨显像中出现的单发异常放射性浓聚灶，在排除创伤、退行性骨关节病等良性骨病后，应进一步行MRI、正电子放射型断层仪(positron emission tomography,PET)/CT或SPECT/CT显像检查或行骨显像随访，以便早期发现骨转移[5-9]。

肾癌骨转移是否为患者生存预后差的影响因素目前尚有争议[10-12]，但因肾癌骨转移多为溶骨性转移，可导致骨痛、骨折、骨髓压迫等骨相关事件，致残率高，严重影响患者的生活质量。肾癌骨转移多为溶骨性改变的分子机制尚不清楚，有作者认为可能与某些可溶性因素激活了破骨细胞的活性有关[13]。本研究中，仅有5例患者骨转移灶表现为放射性缺损，其余多数患者骨转移灶表现为放射性浓聚或放射性浓聚伴缺损。而表现为放射性浓聚的肾癌骨转移灶绝大多数本质上仍为溶骨性改变，分析这种影像表现的原因，可能是溶骨的范围相对较小，并且病灶血流较为丰富，显像剂仍可以较多地进入病灶，在骨显像中表现为放射性浓聚区。

本研究结果显示肾癌的病理分级、病理类型与骨转移发生无明显相关性，而单因素分析及多因素模型均显示肾癌的病理分期是骨转移发生的影响因素，这一结果与既往报道相同[9]。肾癌的生物学行为复杂，在本组资料中，低度恶性及早期的患者都有骨转移的发生。2例囊性肾癌分别在术后24、46个月发现骨转移，另有3例G1PT1早期肾癌患者分别在术后12、26、35个月发现骨转移，其机制目前尚不清楚。因此，不能忽视对于恶性程度较低或分期较早的肾癌患者的随访。

骨痛是否与骨转移相关目前尚有争议[14-15]，本研究结果显示骨痛与骨转移的发生密切相关。典型的骨转移疼痛发生缓慢，并随时间延长疼痛逐渐加重。但有时表现为突发的骨痛(如椎体骨转移时压缩骨折)，疼痛也可以表现为放射性痛。如果疼痛部位在关节远端，这种疼痛与骨转移的相关性小，因为活性骨髓常位于骨骼的近端及中央部[8]。因此，只要患者有典型的骨痛，应及早进行骨显像。

肾癌骨转移常见于中轴骨，且多为溶骨性转移，因此早期发现骨转移对减少患者致残率，提高患者生活质量有重要的临床意义。骨显像探测肾癌骨转移灶敏感性高，肾癌病理分期或骨痛是骨转移的影响因素，因此，病理分期较高、有骨痛的患者，应尽早进行骨显像，以便早期发现骨转移病灶，及时采取有效的治疗。

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