3例肝脏原发性神经内分泌癌影像学表现

尚海龙，沈海林

(1.苏州九龙医院放射科，江苏苏州 215021；2.苏州大学附属第一人民医院放射科，江苏苏州 215006)

神经内分泌癌又称为类癌或嗜银细胞瘤，属神经内分泌系统肿瘤，好发于胃肠道、胰腺、肺脏等部位，原发生于肝脏者极为罕见。本文回顾性分析3例经病理证实的肝脏原发性神经内分泌癌的CT、MRI及DSA表现并复习相关文献，总结其影像学表现特点，以提高对本病的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2004～2010年本院经病理证实的肝脏原发性神经内分泌癌患者3例，其中2例为穿刺活检病理，1例为经手术切除后病理证实。3例均行CT、MRI平扫及增强扫描，1例术前行DSA检查。其中，男1例，女2例；年龄38～61岁，平均48.3岁。

病例1，男，61岁，因腹胀伴反复右侧胸痛1月余，近3 d加重。临床检查：腹软，右上腹压痛(+)、反跳痛(-)，未触及明显肿块，脾肋下未触及；肝脏增大至右季肋下2指，肝表面光整、质韧。实验室检查：甲胎蛋白(AFP) 7.9 ng/mL，CA19-9 40 U/mL，WBC 13 000/mm3，HBsAg(-)，HBsAb(-)。腹部超声：肝内较大实性占位，少量腹水。肿块穿刺活检：由小肿瘤细胞组成，椭圆形细颗粒细胞核，核仁不明显，细胞质稀少且边界不明显。免疫组化：突触素(Syn)阳性，神经元特异性烯醇化酶(NSE)阳性。诊断为肝脏神经内分泌癌(未分化)。

病例2，女，38岁，无明显诱因皮肤、巩膜黄染2月余，近期体温升高(39℃)。临床检查：腹平软，压痛(-)，反跳痛(-)，肝、脾肋下未触及,未见肝掌、蜘蛛痣。实验室检查：AFP 15.6 ng/mL，CA19-9 58 U/mL，癌胚抗原(CEA)2.9 ng/mL，WBC 18 000/mm3，HBsAg(-)，HBsAb(-)，HCVAb(-)。腹部超声见肝右叶实性占位，内部回声不均，边界欠清。手术切除见肿块呈暗红色，无包膜，其内见囊性间隔及出血。镜下见癌细胞呈巢状排列，周围见不规则血窦存在，免疫组化见嗜铬蛋白A(CgA)阳性。

病例3，女，46岁，患者1年前体检超声示肝占位，当时复查CT示肝右叶巨大占位，考虑原发性肝癌伴肝内转移。患者未予以重视，没有采取任何治疗措施。现腹胀4月余，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐。临床检查：无皮肤、巩膜黄染，腹平软，压痛(-)，反跳痛(-)，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及。实验室检查：AFP 21 ng/mL，CEA 3.4 ng/mL，WBC 8 000/mm3，HBsAg(-)，HBsAb(-)，HCVAb(-)。腹部超声见肝内不规则占位，呈高低混杂回声。肿块穿刺活检病理，镜下见肿瘤细胞大小较一致，呈梁索状排列,瘤细胞间富含血窦(图1A)。免疫组化见Syn阳性(图1B)。病理诊断为肝脏神经内分泌癌。

1.2方法 (1)CT检查：2例使用Philips 螺旋CT扫描仪，1例使用Siemens Sensation 64螺旋CT扫描仪。扫描范围从膈顶至耻骨联合；扫描参数为120 kV，280 mA，层厚6 mm，螺距1。先平扫后三期增强扫描，经肘静脉团注碘海醇70～80 mL，注射速度为2.0～3.0 mL/s，注射对比剂后分别于24、54、130 s行三期扫描。(2)MRI检查：均使用Philips 1.5 T超导扫描仪，体线圈，层厚8 mm，层间距2 mm，行T1WI、T2WI及增强扫描，扫描参数为T1WI[回波时间(TE)4.47 ms，重复时间(TR)89.00 ms]；T2WI(TE 102 ms，TR 15 000 ms)；视野范围 256×256。(3)DSA检查：DSA机型Siemens AXIOM Artis，5F Yashiro导管经股动脉超选择至肝固有动脉，对比剂流率5 mL/s，总量20 mL。

A:HE染色；B:Syn染色。

2 结 果

2.1CT表现 3例患者中有1例多发，2例单发；多发者较大肿瘤位于肝右叶，周围见多发小子病灶，单发者2例肿瘤均位于肝右叶。平扫示：肿瘤均表现为不规则实性低密度灶，边界不清，其内可见类囊性更低密度区，1例肿块内见多发不规则小片状钙化密度灶(图2A)；增强后动脉期肿瘤呈类花环状明显不均匀强化，其内见脐状低密度区，病灶边缘不整(图2B)；延迟后病灶强化程度略有下降，肿块内低密度灶始终未见强化(图2C)，病灶邻近肝内血管受压推移。1例病灶边缘出现假包膜征象。子灶的CT表现与主灶基本类似。

A:CT平扫；B：动脉期；C:延迟期。

2.2MRI表现 肿瘤在T2WI呈以高信号为主的混杂信号影，其内可见更高信号区(图3A)；T1WI呈不规则稍低信号影，其内见类囊状更低信号影(图3B)；增强后病灶呈不均匀明显强化，见图3C。

A:T2WI；B:T2WI轴位平扫；C:T1WI轴位平扫。

A:动脉期；B:实质期。

2.3DSA表现 动脉期可见肿瘤染色，周围血管明显受压变形(图4A)，实质期肝内病灶明显不均匀浓染区，其内部见不规则无染色区，见图4B。

3 讨 论

3.1临床及病理特点 肝脏常为原发于消化系统神经内分泌癌的转移部位，肝脏原发性神经内分泌癌非常罕见，从Medline回顾的8 305例类癌中，仅有14例见于肝脏，约0.17%。组织学来源不明，一般认为该病起源于肝内毛细胆管的神经内分泌细胞或肝内异位的胰腺或肾上腺组织。可发生于任何年龄，且无性别特异性倾向，患者起病无特异性症状及体征，常规实验室检查及肿瘤标志物检查无特异性指标[1-4]。本组3例患者中除1例出现发热且有WBC轻度升高外，其余2例均无明显异常。病理学上，神经内分泌癌的典型特征是病灶内有神经内分泌颗粒，核分裂象增多，核异形性明显，伴有出血和坏死；瘤组织可呈小梁状或带状、实性巢状、腺泡状或管状。免疫组化方面，CgA、Syn、NSE为特异性较高的神经内分泌标记物。Donadon等[5]研究表明原发性肝细胞癌的检测指标如AFP、CEA及CA19-9对于肝脏原发性神经内分泌癌的诊断几乎没有价值，本组3例患者此类指标均未出现明显变化。肝脏原发性神经内分泌癌患者与HBV、HCV及肝硬化背景也无明显关联，本组3例实验室检查及影像学检查均未发现有HBV、HCV及肝硬化改变。Stridsberg等[6]研究表明血清CgA为诊断神经内分泌肿瘤的敏感性指标，敏感性为87%～100%，特异性为92%，另外血清5-羟色胺(5-HT)及24 h尿中5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)对该病的诊断也有较高敏感性和特异性，但本组3例由于症状不典型未行这几项生化检查。

3.2影像学表现 总结本文中3例患者影像学表现及结合文献报道影像特征[7-14]：肝脏原发性神经内分泌癌多为单发，亦可以一个大肿瘤周围伴多个小子灶为特征，发生于右叶者多见，由于无特异性临床表现，肿瘤发现时体积已较大。本组3例病灶均大于5 cm，周围肝组织一般无肝硬化表现，但该肿瘤属于低度恶性肿瘤，边界清晰，CT平扫呈低密度，其内可见更低密度区；增强动脉期肿瘤实质呈中到高度强化，强化常不均匀，DSA动脉期也呈现明显不均匀肿瘤染色，表明肿瘤由动脉血供、且与其血供丰富有关。本组病例基本符合此项表现，但有1例肿瘤内出现多发小斑片状钙化灶，考虑可能与该患者病史较长病灶内出血、坏死后发生营养不良性钙化有关。延迟后病灶仍强化较明显，这可能与病理中肿块内丰富血窦形成有关。平扫时肿块内的更低密度灶增强后始终未见强化，可能是肿瘤生长过程中组织退变、囊变、坏死出血所致。在CT增强及DSA均可见周围肝内血管受压变形，但未见侵袭现象及瘤栓形成，邻近肝实质强化时可见假包膜形成。肝门、腹腔及腹膜后通常无肿大淋巴结，但也有个例报道发生肝门区淋巴结肿大。

肝脏原发性神经内分泌癌MRI表现肿瘤呈分叶状，边界清，T1WI呈低信号及等低混杂信号，T2WI表现为等高信号及高混杂信号，其内见类囊性的高信号，增强表现与CT相似，弥散加权成像(DWI)呈高信号改变。

3.3鉴别诊断 该病需与原发性肝癌、肝内转移瘤及腺瘤等相鉴别，需结合患者的病史、症状、体征及实验室检查等临床资料综合分析。(1)原发性肝癌多有肝炎及肝硬化病史，AFP升高，CT表现典型者病灶增强呈现“快进快出”表现，大的病灶往往伴有门静脉瘤栓形成或血管的侵犯、动静脉瘘；而肝脏原发性神经内分泌癌属于低度恶性肿瘤，患者发病时间长，症状不明显，发现时往往体积较大但不伴门静脉瘤栓，对周围血管及胆管有压迫推移改变，CT表现病灶呈囊实性，部分可见散在斑点状钙化，增强动脉期明显强化，延迟强化略有下降，DSA显示动脉供血为主，介入栓塞治疗效果较好。该病预后较肝细胞癌好，转移至骨及淋巴结者较肺常见。(2)肝内转移瘤，多有肝外原发肿瘤史及其他部位转移瘤，肝内病灶多为多发，增强扫描典型者呈环状强化及“牛眼征”；而肝脏原发性神经内分泌癌多发者为主灶周围多发子病灶围绕，增强检查强化呈动脉期明显强化，静脉及延迟期强化略有下降。(3)肝腺瘤常见出血坏死，实性部分呈均匀强化，门脉及延迟扫描为等或稍高密度，有包膜。

肝脏原发性神经内分泌癌临床症状多样，体征不明显。临床上类癌可分为二型：一型不伴有类癌综合征，仅表现为肿块及局部症状；另一型则伴有类癌综合征，可表现为反酸、恶心、皮肤潮红、哮喘、高血压、心脏病等，尿中5-HIAA含量明显升高。本组病例均未出现典型“类癌综合征”表现，常规实验室检查无特异性，发病相对隐蔽缓慢[15]，本组病例首次发现均为CT或超声检查，故影像学对病灶的发现及诊断方向提示方面具有重要价值。神经内分泌癌是生长缓慢的低度恶性肿瘤，患者生存期长[16]，而介入栓塞、灌注可取得较好治疗效果。

总之，对于肝实质内CT表现单发肿块或较大肿块周围伴多发子灶，其内见类囊性更低密度灶，增强后病灶早期即出现不均匀强化且持续，肿块内类囊性更低密度无强化区，MRI表现为T1WI低及更低、T2WI稍高及高混杂信号，边界尚清晰，肿块内类囊性更低密度或信号灶无强化等肝脏原发性神经内分泌癌较特征性表现，特别是对临床资料中无肝炎及肝硬化病史及AFP阴性患者，应考虑到肝脏原发性神经内分泌癌的可能,对血清5-HT、CgA及24 h尿5-HIAA等检查也有助于肝脏原发性神经内分泌癌的诊断。

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