ERCP在62例PCS诊断和治疗中的应用

杨均萍，杨卫东，张亚冰

(重庆市中医院普通外科 400011)

胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)泛指部分胆囊切除术后患者出现的腹痛、腹胀、消化不良、胆道感染、胆道梗阻等症状，随着内镜诊疗技术的发展，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)的应用使PCS诊治效率得到大幅提高[1-2]，本院2004年1月至2011年12月共收治PCS患者62例，均行ERCP诊断性胆道造影，并针对不同病因予以相应ERCP治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2004年1月至2011年12月收治的PCS患者62例(仅统计术前诊断为胆囊结石、胆囊炎而行单纯胆囊切除术的患者，不包括术前合并其他胆胰疾病的患者)。男29例(46.77%)，女33例(53.23%)；年龄26～72岁，平均(51.0±2.2)岁。发病时间为术后3 d至21年。(1)PCS症状表现：慢性右上腹疼痛37例(59.68%)，急性上腹部疼痛14例(22.58%)，黄疸12例(19.35%)，发热12例(19.35%)，其他症状有腹胀、食欲缺乏、乏力等。(2)手术方式：腹腔镜胆囊切除术(LC)52例(83.87%)，开腹胆囊切除术7例(11.29%)，LC中转开腹胆囊切除术3例(4.84%)。(3)影像学资料：所有患者入院后均复查B超，其中胆总管结石11例，残留胆囊管过长并发结石3例，胆总管良性狭窄1例；所有患者行CT检查，发现胆总管结石23例，残留胆囊管过长并发结石3例，十二指肠乳头旁憩室2例，胆总管良性狭窄1例；16例曾行磁共振胆胰管造影(MRCP)，发现胆总管结石8例，残留胆囊管过长并发结石1例，十二指肠乳头旁憩室1例；3例曾行多层螺旋CT三维胆道成像(MSCTC)，发现胆总管结石1例，十二指肠乳头旁憩室1例。

1.2方法 检查前患者禁食、禁饮6 h，肌内注射地西泮5 mg、哌替啶50 mg，静脉注射山莨菪碱10 mg，咽部以2%利多卡因喷洒麻醉，术中监测心率、血压、血氧饱和度。采用日本Olympus公司JF-240型电子十二指肠镜，KD-210Q电切刀、KD-10Q针型切开刀，TG22、23Q取石网篮及BML-4Q碎石器等。患者取左侧卧位，直视下进镜，仔细观察食道、胃、十二指肠以排除上消化道病变，对乳头肿大怀疑占位病变者取活检，转俯卧位插管，以25%泛影葡胺造影，明确PCS病因后对适应指征者行内镜治疗(内镜治疗指征为胆总管结石、十二指肠乳头狭窄、Oddi′s括约肌功能障碍、除外组织缺损的胆总管良性狭窄、十二指肠乳头肿瘤[3-4])。插管困难及壶腹部结石嵌顿者以针刀预切开，胆总管结石直径小于1.5 cm者直接以网篮取石，直径大于或等于1.5 cm者机械碎石后网篮取石，泥沙样结石采用取石球囊，可能残留结石者行内镜鼻胆管引流术(ENBD)，十二指肠乳头旁憩室并发胆总管结石行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取石，十二指肠乳头狭窄或Oddi′s括约肌功能障碍者行EST或内镜十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)，除外组织缺损的胆总管良性狭窄者行内镜胆道支架内引流术(ERBD)，十二指肠乳头肿瘤内镜下切除活检。

2 结 果

2.1ERCP诊断结果 全组62例，胆道显影60例(96.77%)，插管未成功2例，其中十二指肠乳头狭窄、十二指肠憩室内乳头各1例。60例显影病例中3例肝外胆管显影良好而肝内显影不满意，1例肝内外显影均不满意。PCS病因分别为胆总管结石39例(62.90%)，残留胆囊管过长并发结石7例(11.29%)，十二指肠乳头狭窄/Oddi′s括约肌功能障碍6例(9.68%)，十二指肠乳头旁憩室/憩室内乳头4例(6.45%)，胆总管良性狭窄2例(3.23%)，十二指肠乳头肿瘤1例(1.61%)。诊断性ERCP与其他影像学方法比较，见表1。

表1 诊断性ERCP与其他影像学方法比较[n(%)]

2.2ERCP治疗效果 全组接受治疗性ERCP患者50例(80.65%)，施行内镜治疗65例次；EST取石41例次，成功38例次(92.68%)，其中十二指乳头旁憩室并发结石2例次，失败3例次，其中十二指肠乳头结石嵌顿2例次，胆总管结石过多1例次；ENBD 15例次，EST 4例次，ERBD 2例次，EPBD 2例次，内镜下十二指肠乳头肿瘤切除1例次，均获得成功。3例EST取石失败、7例残留胆囊管过长并发结石及1例十二指肠乳头旁憩室、1例憩室内乳头择期行开腹手术。

2.3并发症 全组并发症8例(12.90%)，其中胰腺炎2例(3.23%)，一过性高淀粉酶血症5例(8.06%)，上消化道出血1例(1.61%)，对症治疗后均缓解，未发生消化道穿孔、胆道感染等与内镜操作相关的严重并发症。

2.4随访 接受内镜治疗的50例中，随访46例(92.00%)，时间3～12个月，临床症状完全缓解43例(93.48%)。

3 讨 论

PCS系胆囊切除术后出现的腹痛、腹胀、消化不良、胆道感染、胆道梗阻等症状的统称，亦曾有学者提出“胆道运动失调”(Biliary dyskinesia)、“胆道术后综合征”等概念[5]。随着医疗技术进步和病例资料积累，对PCS的认识逐渐深化，目前认为PCS是多病因影响的一组症候群，有广义和狭义之分，广义PCS包括各种病因所致PCS，而狭义PCS仅局限于无明确器质性病变的PCS，故又名胆囊切除术后胆道功能障碍(PCBD)[6]。据统计PCS发病率约为10%～30%，发病时间为胆囊切除术后2 d至25年[6-7]，病因可分为胆系因素、手术因素、胆系外因素等，可由精神刺激、饮酒、高脂饮食等因素诱发[5]。

PCS病因复杂性的特点决定了检查方法的多样性和较高的漏诊率及误诊率，常规实验室检查因特异性较低往往不能满足诊断需要，B超因简便易行，通常作为首选检查，但在肠道积气、肥胖等因素干扰下灵敏度不高[8]，CT对胆系切面和周围结构成像较满意，但对胆道梗阻和十二指肠壶腹周围病变的病因诊断不能提供有效支持，MSCTC的应用受限于胆红素水平和肝功能且对十二指肠乳头水肿、狭窄的判别特异性较低[9]，MRCP在十二指肠乳头及壶腹病变的检查中空间分辨率、清晰度、敏感性均较低，且对设备、操作人员水平要求较高。1968年McCune等[10]首次报道ERCP技术，40余年来，随着该项技术不断发展和广泛应用，ERCP已成为胆胰疾病诊断的金标准。在本组62例PCS的病因诊断中，ERCP灵敏度(96.77%)高于B超(24.19%)、CT(48.39%)，本研究认为ERCP在PCS病因诊断中的优势为：(1)诊断胆道和胰腺疾病的高灵敏度和低误诊率，灵敏度100%，特异度95.2%[11]，X线图像能清楚显示胆胰管形态的改变，对结石、肿瘤、先天性变异等疾病作出准确定位，能发现残留胆囊管过长、胆道狭窄等常规检查易漏诊者，且在直视下能清晰辨别十二指肠乳头及其周围病变(如狭窄、憩室、溃疡等)；(2)可明确有无胆道损伤、出血、胆漏等手术因素；(3)通过对食道、胃、十二指肠的观察可与部分胆系外因素相鉴别(如食管裂孔疝、消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤等)；(4)可采集胆汁、胰液等消化液及病变组织行生化检验和病理检查，以辅助诊断。

PCS作为一组病因复杂的症候群实际涵括多种独立疾病，治疗原则为去除病灶、通畅胆流、控制感染、恢复胆道和胃肠道功能[11]，传统治疗方式有非手术治疗和手术治疗，非手术治疗适应证窄，传统手术治疗方式创伤大。1974年Kaiwai等[12]首次报道EST治疗胆管结石，1983年Starizu等[13]首次报道EPBD治疗胆管和十二指肠乳头狭窄，从此ERCP开始广泛应用于胆胰疾病的治疗。本组接受治疗性ERCP患者50例(80.65%)，施行内镜治疗65例次，除外3例次EST取石失败，其余治疗均获得成功，其中临床症状完全缓解者43例(93.48%)。本研究认为ERCP在PCS治疗中的优势为：(1)较传统手术安全性高、生理干扰轻、恢复周期短、并发症少(7.92%)[3]；(2)PCS最常见的病因为胆胰疾病，其中胆总管结石发病率最高[14-15]，本组62.90%，大多适应ERCP治疗指征；(3)ERCP不仅为开腹手术提供必要的影像资料，也可通过姑息性治疗为开腹手术争取时间和条件。

ERCP应用于PCS病因诊断和治疗可大幅提高诊治效率，诊断性ERCP是明确PCS病因的重要手段，治疗性ERCP是符合指征的PCS患者的首选治疗方法。

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