腹腔镜治疗妇科急腹症59例临床体会

辽宁省抚顺市顺城区中心医院（113006） 赵志杰

腹腔镜治疗妇科急腹症59例临床体会

辽宁省抚顺市顺城区中心医院（113006） 赵志杰

近2年来，我院采用腹腔镜治疗妇科急腹症59例，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组59例。年龄18～52岁，平均33.5岁。59例中，输卵管妊娠20例，卵巢妊娠6例，卵巢黄体破裂12例，卵巢巧克力囊肿破裂4例，卵巢囊肿蒂扭转5例，慢性盆腔炎6例，宫内膜异位囊肿破裂1例，急性盆腔炎5例。

1.2 手术方法 59例均行气管插管全麻。患者保持头低足高体位。脐下缘部分竖向切开皮肤组织，长度为1cm，Veress针在脐孔内进行穿刺，向腹腔内灌注CO2气体2L左右，灌注后的腹内压力为12～14mmHg。顺穿刺后套针放入腹腔镜，探查盆腔情况。在腹腔镜的协助下，在麦氏点和对应的另一侧分别做切口，长度为0.5cm和1.0cm，行第2、3点的穿刺，并放入照明系统和手术操作器械，必要时在耻骨联合上行第4穿刺点。对异位妊娠，视患者意愿及病灶处是否有破裂决定手术的具体方式。如患者需要保留生育功能，且输卵管妊娠的病灶未发生破裂的，先行切开输卵管，再取出胚胎组织。如患者年龄较大已无生育功能，或术中输卵管出血量较大无法控制的，行输卵管切除术。黄体或巧克力囊肿破裂者给予电凝止血，病情重者则切除部分卵巢。卵巢囊肿蒂扭转者观察卵巢是否出现坏死，如已经坏死，需要切除患侧的附件。如尚未坏死，将卵巢回复原位，并剥除囊肿。急慢性盆腔炎者先行切开盆腔内的脓肿，引流吸出脓液。对于宫内膜异位囊肿行囊肿剥除术。

2 结 果

59例均在腹腔镜下顺利完成探查和治疗手术，无中转开腹手术病例，手术成功率为100%。具体手术方式见表1。手术时间为（134±11.5）分钟，术中出血量为（53±19.65）mL，住院时间（5.7±1.3）天，所有患者均痊愈出院。

2.1 术后情况 术后恢复好，疼痛轻，无需用止痛药。59例有5例发热，但均＜38℃。全部患者术后8小时恢复饮食，术后6小时拔除尿管，并下床活动，保留输卵管者术后3天复查血人绒毛膜促性腺激素（p－hcG）值至正常，术后4～7天出院。

2.2 手术并发症 本组发生腹壁气肿1例，未给手术过程造成影响。1例出现皮下瘀血，估计是在进行辅助穿刺时，腹壁下的动脉受到了损伤，造成血管的回缩。通过观察未发现瘀血继续发展，因此未采取特殊的处理措施，1周后瘀血自行吸收。3例出现肩膀和背部疼痛，估计是腹腔内未排尽的CO2气体对膈神经造成刺激所致，给予对症处理措施后3天内症状全部消失。近期并发症共计5例，占总例数的8.47%。

3 讨 论

3.1 异位妊娠（EP） 是最常见妇科急腹症，早期及时诊断治疗能避免EP破裂、内出血所致的严重后果。有学者认为［1］，腹腔镜是目前提高EP诊断水平的最佳手段，腹腔镜治疗EP是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，是首选的手术方式。一般认为，腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或已破裂，但血液动力学稳定的患者，有大量内出血及休克症状的患者属禁忌证［2］。但对于有经验的腹腔镜医师而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护及支持治疗，如输血等，仍可选择腹腔镜手术［3］。本资料中9例休克型EP患者在积极抗休克同时行全麻下腹腔镜手术均全部成功。

3.2 腹腔镜在急性化脓性盆腔炎中的应用 处理妇科急性盆腔炎及盆腔脓肿的目的是预防感染进一步扩散引起败血症、感染性休克等近期并发症以及盆腔粘连＼输卵管闭塞、不育以及盆腔疼痛远期并发症。腹腔镜手术曾被认为是急性化脓性盆腔炎的禁忌，认为手术操作尤其是头低脚高位以及术中水冲洗会引起炎症扩散。但随着腹腔镜技术水平的提高和手术器械的改进，腹腔镜在妇科的适应证不断扩大。实践证明，腹腔镜手术加上术后治疗化脓性盆腔炎合理而且有效。腹腔镜由于切口小，伤口感染的机会少，避免了开腹手术伤口感染机会增多的危险［4］。我院采用腹腔镜下脓肿切开、抽吸脓液、或脓肿切除、清理炎碎片、大量液体或抗生素液冲洗脓腔及盆腔，加上术后可进行腹腔引流，有利于炎症细胞及病菌的消除。本组11例患者经腹腔镜治疗后无l例出现炎症扩散，且术前的症状、体征术后很快消失，无并发症发生。

3.3 卵巢妊娠、卵泡破裂或卵巢黄体破裂 处理相对简单，破裂出血处电凝止血即可奏效。

3.4 卵巢囊肿 卵巢蒂扭转的镜下处理应根据肿物的性质和有无组织坏死而定。如果是单纯囊肿或生理性囊肿并无坏死，可在镜下复位对囊肿进行剥除，剥离面电凝止血，如有明显坏死则应行附件切除。本组2例因扭转时间长，肿物表面出现紫黑坏死，故行附件切除。

3.5 子宫内膜异位囊肿 有20%～40%自发破裂，与周围形成粘连瘢痕，破裂后具有生长机能的内膜组织可在盆腹腔种植，形成新病灶，如能及时诊治，可以中断这个恶性循环，减少粘连，缓解疾病。本组1例术中发现为宫内膜异位囊肿破裂，腹腔组织被染成咖啡色，给予彻底冲洗并剥除囊肿壁，术后药物巩固治疗了6个月，效果良好。

3.6 腹腔镜手术的安全性 在腹腔镜手术治疗妇科急腹症的安全性方面，腹腔镜手术原则与开腹手术相同，但因镜下手术条件不同，其操作方法要求也不一样。随着腹腔镜技术的不断成熟，手术人员配合的默契程度提高，妇科急腹症腹腔镜下治疗是安全有效的。

表1 妇科急腹症手术方式（例）

妇科急腹症种类多，诊断困难，腹腔镜的应用为早期诊断和治疗提供了可能性［5］。腹腔镜手术过程中，通过探头传送的视频信号可以让手术中的视野更加开阔和清楚，并能仔细观察腹腔各脏器形态改变和病灶的范围，为进一步的诊断提供了重要的参考。腹腔镜治疗属于微创治疗方法，手术成功率高，与传统治疗相比具有患者痛苦小，术后短期内即可恢复健康、住院时间短等突出的优点。笔者认为，随着腹腔镜设备的逐步完善和技术的普及，医师手术技能的不断提高，使用腹腔镜手术治疗妇科急腹症将成为主要的手术方法。

［1］冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠治疗中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：204

［2］中华妇产科杂志编委.妇科内镜操作规范［J］.中华妇产科杂志，1997，32（5）：33

［3］罗丽莉，左绪磊.异位妊娠大出血的腹腔镜手术处理［J］.中国内镜杂志，2000，7（3）：50

［4］郎景和，冷金华.2002妇科腹腔镜的现状及展望［J］.实用妇产科杂志，2002，18（2）：67

［5］季振纲，张善艳，杨志奇，等.腹腔镜在不明原因急腹症诊治中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2004，9（4）：198

(本文编辑 迟东英）