婴儿咽后壁脓肿4例误诊分析

金尾静，林立

（温州医学院附属育英儿童医院 呼吸科，浙江 温州 325027）

咽后壁脓肿是咽后间隙急性化脓性感染，极易引起上气道梗阻，若没有得到及时诊治，会引起严重的呼吸困难，也会导致许多严重并发症如纵隔脓肿、食管气管瘘甚至致命性的大出血及颅内感染等[1]。现将我院4例被误诊的婴儿咽后壁脓肿病例报告如下，以引起儿科医生对该病的重视。

1 临床资料

例1：患儿，女，3个月。因出生后1个月感冒后出现夜间喉鸣，痰多，无发热，曾在当地医院诊断为“上呼吸道感染、先天性喉喘鸣”，予抗感染治疗无好转，2 d前喉鸣加重，伴吃奶困难、哭闹。入院体检：呼吸费力，明显吸气性三凹征，两肺无干湿啰音；血常规：WBC 11.8×109/L，N 49.3%，CRP<8 mg/L；X线颈部侧位片提示咽后壁软组织增宽，颈部MRI提示右侧咽旁间隙内见一不规则形囊性病灶，咽后间隙内见积液影（见图1）。经口咽插管全麻下穿刺抽液，可见黄色脓液，将脓液培养得金黄色葡萄球菌，后予苯唑西林针抗感染治疗，治愈出院。

图1 例1患儿的颈部MRI片（右侧咽旁间隙内见一不规则形囊性病灶，大小约30 mm×17 mm×32 mm，在T1WI上呈稍低信号，在T2WI上呈高信号，边界欠清，右侧鼻咽腔受压变窄，咽后间隙内见少量的积液影）

例2：患儿，女，4个月。因喉头痰鸣1个月，加重伴呼吸费力1周入院，伴有张口呼吸，但无发热，至当地医院拟为“支气管炎”而先后予“头孢唑肟针、罗氏芬针”等治疗，呼吸费力加重，遂来我院。入院体检：呼吸促，可见吸气性三凹征，两肺可闻及较多痰鸣音及少许哮鸣音，初步诊断为支气管肺炎、先天性喉喘鸣。入院后予头孢哌酮舒巴坦针抗感染、沐舒坦祛痰、甲泼尼龙针抑制炎症等治疗，吸气性三凹征仍较明显，拒奶，偶有呼吸暂停。入院后查血常规：WBC 20.6×109/L，N 73.7%，CRP 30 mg/L；X线颈部侧位片提示咽后壁软组织增宽，咽喉部CT提示咽后间隙及右侧咽旁间隙囊实性占位灶。后经耳鼻咽喉科会诊，局部抽出脓性液，考虑为咽后壁脓肿，将脓液培养得金黄色葡萄球菌，予及时切开排脓，并予头孢哌酮舒巴坦针+苯唑西林联合抗感染治疗，治愈出院。

例3：患儿，男，11个月。因发热、神软4 d，呕吐1 d拟以“病毒性脑干脑炎”收住入院。入院后予头孢呋辛针、利巴韦林针抗感染、甘露醇降颅压等治疗，无好转，入院第3天，发现有喉鸣、声音嘶哑，伴吞咽困难，呼吸费力明显，故转入重症监护室。入院体检：吸气性三凹明显，两肺无干湿啰音，予甲泼尼龙针抑制炎症，呼吸困难无好转，伴呼吸暂停、氧饱和度下降，行气管插管时发现气管插管难以插入，且有脓液流出。血常规示：WBC 13.3×109/L，N 81.7%，CRP 31.4 mg/L；查咽喉部CT提示为咽后壁一巨大含气囊腔，内可见液气平，气管食管向前受压，右上纵隔可见一椭圆形低密度影，提示咽后壁、右上纵隔脓肿。行机械通气，并予美罗培南针、万古霉素针联合灭滴灵针抗感染治疗，呼吸改善后转入耳鼻咽喉科行脓肿切排，治愈出院。

例4：患儿，女，2个月。因咳嗽3 d，气促、声嘶1 d入院，吞咽困难，无发热，在当地医院就诊，拟以“急性喉炎”治疗无好转，后查咽喉部CT提示咽后壁有块状物，遂转入我院。入院后CT检查提示左侧咽后间隙见弧形液性密度影，气管食管受压向前移位，增强扫描病灶壁稍强化，其内液体无强化（见图2）。血常规示：WBC 18.7×109/L，N 89%，CRP 10 mg/L。我院耳鼻咽喉科诊断性穿刺可抽出脓性液，培养为金黄色葡萄球菌，后予机械通气、头孢曲松针抗感染治疗，治愈出院。

图2 例4患儿的咽喉部CT片（左侧咽后间隙见弧形液性密度影，范围13 mm×39 mm，其壁膜稍厚，厚薄均匀，病灶上自鼻咽部层面，下至甲状腺上缘层面，气管食管受压向前移位，增强扫描病灶壁稍强化，其内液体无强化）

2 讨论

咽后壁间隙位于椎前筋膜与咽筋膜之间，有多个淋巴结，可引流鼻腔、鼻窦、口咽及耳等处的淋巴回流，由于此处的结构较为松散，这些部位的感染均可导致咽后壁脓肿，从而形成上气道梗阻。初生儿咽后间隙有8～10个淋巴结，3～8岁时逐渐萎缩退化，故该病的好发年龄是3岁以下的儿童[2-3]。该病的临床症状包括发热、声音低沉、吞咽困难、流涎等，其中吞咽困难和流涎比其他上气道阻塞性疾病更多见，颈淋巴结炎和牙关紧闭症也很常见，吸气性喘鸣则较少见[2，4]。

本组4例均为婴儿，最小的仅2个月，入院诊断为先天性喉喘鸣2例、急性喉炎1例、脑炎1例。分析误诊原因，考虑有以下几点可能：①由于抗生素的广泛应用，此类疾病较为少见，临床医生对此认识不足。同时该病患儿常同时合并有肺炎等其他疾病，容易影响医生的临床思维。②婴儿咽后壁脓肿的临床表现不太典型。年长儿常主诉颈部疼痛，体检时局部因疼痛而拒压，而婴幼儿常缺乏类似症状和体征。从本组4例看，突出的表现是吸气性喘鸣和呼吸困难，因此常被误诊为先天性喉喘鸣或喉炎。部分患儿则可有颈项强直或斜颈，从而常被误诊为脑炎，本组也有1例在外院诊断为脑炎。③本组患儿3例穿刺液培养为金黄色葡萄球菌，但仅有1例患儿有发热，2例患儿CRP升高，这与患儿年龄小、机体反应性欠佳有关，也可能和病灶局限、无明确的脓毒血症过程有关，因此常被临床医生忽略。④临床医生病史询问和体检不够仔细。4例患儿入院后均有不同程度的吞咽困难和拒奶现象，这是咽后壁脓肿的特征性表现之一，但均未被重视。咽后壁饱满是该病的典型体征，但婴儿体检欠合作，不能较好地暴露咽后壁，这也是误诊的一个重要原因。

影像学检查是咽后壁脓肿的重要诊断手段之一。颈部X线摄片对该病诊治有很大价值，在侧位片上可见颈椎前缘软组织增宽、增厚，部分可见少量气体及液气平面，少数可见异物影，故对临床怀疑有该病者应及时行颈部侧位X线检查。必要时可行CT扫描和MRI检查以鉴别脓肿或蜂窝组织炎并确定其范围[4-5]，本组有3例行CT检查、1例行MRI检查，均提示鼻咽后壁软组织明显增厚，局部鼻咽部气道变窄等征象。该病的确诊需要行诊断性穿刺，本组脓液培养3例为金黄色葡萄球菌，根据药敏给药并辅以切开排脓预后良好。

总之，儿科医生应提高对咽后壁脓肿的认识，详细询问病史，对有吞咽困难、吸气性喘鸣、流涎等症状的患儿，应及时行颈部影像学检查，并请耳鼻咽喉科医生会诊，以尽早明确诊断并给予及时治疗，减少并发症。

[1] 阎承先.小儿耳鼻咽喉科学[M].2版.天津:天津科学技术出版社,2000:518-519.

[2] Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children:clinical presentation,utility of imaging, and current management[J].Pediatrics,2003,111(6 Pt 1):1394-1398.

[3] Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children[J]. Semin Pediatr Infect Dis,2006,17(1):5-10.

[4] Page NC,Bauer EM,Lieu JE,et al. Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children[J]. Otolaryngol Head Neck Sur,2008,138(3):300-306.

[5] 吴任国,唐秉航,何亚奇,等.急性咽后壁脓肿的CT表现[J].中国医学影像技术,2009,25(6):1005-1007.