角膜地形图仪评价白内障患者术前泪膜分布特征的研究△

叶鸿飞 蒋永祥 卢奕

眼干燥症高发于老年人群，影响患者的生活质量。有研究[1]表明，白内障患者行超声乳化白内障摘除术后，泪膜的稳定性受到影响，可能出现明显的干眼症状和体征。对于年龄相关性白内障合并干眼的患者，更可能造成原有眼干燥症的加重。因此，术前评估患者的泪膜功能状态及分布情况，对于围手术期预防和控制眼干燥症，提高患者的视觉质量有重要意义。本研究应用一种新型四代角膜地形图仪(Keratograph 4,oculus,德国)，非接触式测量白内障合并干眼患者术前泪膜破裂时间及首次泪膜破裂位置，以期初步探究老年性白内障患者泪膜的稳定性及其分布规律。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年7～9月于我院白内障专科门诊就诊的年龄相关性白内障患者82例(150眼)，其中男性34例(66眼)、女性48例(84眼)；年龄48～90岁，平均(66±11)岁。其中<60岁者28例，60～75岁者36例，≥75岁者18例；左眼76眼，右眼74眼。82例白内障患者中，确诊干眼病者为66例(仅单侧眼符合诊断者记为干眼病患者)，非干眼者16例；因存在部分患者单眼已行白内障摘除术，最终参评眼数为150眼，其中符合干眼诊断者120眼。排除条件：其他原因，如外伤、药物所致的白内障；其他眼部疾病史，如角膜炎、青光眼、葡萄膜炎、眼睑疾病等；其他影响眼表功能的疾病，如眼睑缺损、泪道阻塞、过敏及睑缘炎等；眼部用药史；既往眼科手术史(白内障摘除术除外)。详细问诊患者是否患有糖尿病、高血压等全身性疾病、口干及关节痛等。

1.2 方法 患者眼部检查包括：① 视力检查；②裂隙灯显微镜检查；③眼压测量。干眼常规检查包括，①泪膜破裂时间(tear break-up time,BUT)：将1滴1%荧光素钠滴眼液滴入患者结膜囊内，嘱其眨眼，记录从最后一次瞬目至角膜出现第1个黑斑的时间；②基础泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SⅠt):无表面麻醉下，将一5 mm×35 mm的滤纸一端反折5 mm，轻置于被检者下睑结膜囊中外1/3处，嘱其闭眼，5 min后取下并测量湿润长度；③角结膜荧光素染色(fluorescein，FL)：用荧光素钠滤纸在患者结膜囊内染色，嘱患者眨眼，使用van Bijsterveld评分标准评估结果[2]。干眼的诊断标准：①存在典型的干眼症状，如干涩感、视疲劳、畏光、异物感、灼烧感、眼胀感、眼痛、眼红等(至少1项)；②BUT≤10 s；③SⅠt≤5 mm/5 min；④FL评分≥1。同时满足①及②③④之一即可诊断为干眼病[3]。比较不同年龄组的干眼患病率情况。

对患者行暗室下四代角膜地形图仪检查：嘱患者下颌置于颌托上，前额紧靠额带，将含有22条红光同心圆环的Placido盘投影至患者角膜表面。嘱患者眨眼3次后注视中心红点，持续睁眼，直至下一次眨眼为止。仪器记录下患者持续睁眼时间内泪膜变化的视频，可直接计算得泪膜平均破裂时间、泪膜首次破裂时间，呈现泪膜图、角膜地形图及瞳孔变化图。其中泪膜图可显示睁眼期间患者各个时间点的泪膜破裂位点及大小。嘱患者配合，该检查步骤重复3次。取首次检查结果，统计每位患者首次破裂区域的位置及大小。以眼别、是否确诊干眼为分组条件，分别统计各区段的累计破裂位点数并进行组间比较。

1.3 统计学处理 使用Stata/SE 10.0软件对数据进行统计学分析。采用Pearson χ2检验对不同年龄组干眼患病率的差异进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以60岁及75岁为分段点，表1可见各年龄组之间患病率的差异无统计学意义(χ2=1.017，P=0.601)。

表1 不同年龄段干眼患病率的比较

传统方法确诊干眼的某患者，经四代角膜地形图仪检查的泪膜图(图1)，其中左图为患者泪膜的动态视频录像，可提供持续睁眼期间各个时间点泪膜破裂位点的分布情况；右上图为患者持续睁眼末泪膜发生破裂的全部位点分布，四代角膜地形图仪系统将眼表全周360°划分为24条区带(每15°为一区带)，每个区带划分为8小格，每格记为1个泪膜破裂位点。本研究将角膜表面按30°为一区段划分为12个区段，每小格破裂位点落入某区段则记为1(如图1示：该患者泪膜345～15°区段的破裂位点数为8)。

图1. 某确诊干眼白内障患者的四代角膜地形图仪泪膜图

左图为该患者泪膜动态视频录像中发生泪膜首次破裂的静态截图，显示该患者泪膜首次发生破裂的时间(1.4 s)及破裂位点(红框方形所示)；右上图为该患者持续睁眼末泪膜发生破裂的全部位点(有色区域)，位点颜色表示该位点泪膜破裂的时间，颜色与时间的对应关系见右侧柱状图；右下图显示四代角膜地形图仪记录的泪膜首次破裂时间和平均破裂时间，以及干眼的自动评级

表2显示，所有参评右眼的累计首次泪膜破裂位点主要分布于下方泪膜偏颞侧(四代角膜地形图仪泪膜图的165～255°区段内)，所有参评左眼的累计首次泪膜破裂位点主要分布于下方偏鼻侧(泪膜图的195～285°区段内)(图2)；对比干眼与非干眼白内障患者，表3显示干眼患者的首次泪膜破裂位点主要分布于泪膜图的165～285°区段内，而非干眼患者则主要分布于195～255°区段内，且干眼者首次破裂位点的主要分布范围明显大于非干眼者(图3)。

表2 双眼眼表各区段累计泪膜首次破裂位点数的分布情况(n)

表3 干眼与非干眼眼表各区段累计泪膜首次破裂位点数的分布情况(n)

图2. 所有参评右眼的累计首次泪膜破裂位点主要分布于下方泪膜偏颞侧的165～255°区段内，所有参评左眼的累计首次泪膜破裂位点主要分布于下方偏鼻侧195～285°区段内

图3. 干眼患者的首次泪膜破裂位点主要分布于泪膜图的165～285°区段内，非干眼患者则主要分布于195～255°区段内

3 讨论

干眼是常见的眼科疾病，人群中的发病率为11%～52%[4]，在老年人群中更为常见，对其日常生活造成困扰。年龄相关性白内障患者行超声乳化吸除术后，可能会出现明显的干眼症状或原有干眼症状显著加重，泪膜稳定性明显降低；因此术前评估患者的干眼程度及其泪膜状态，对于围术期预防和控制干眼的发生和发展均有重要意义。

既往研究表明，干眼多发于40岁以上人群[5]；随年龄增长泪液分泌功能减弱，泪膜稳定性下降，干眼发病率显著增高[6]。然而在本研究中，以60岁及75岁为分段点，将受试患者分为3个年龄段，发现各组间患病率差异无统计学意义(P=0.601)，考虑与存在白内障因素有关。白内障患者视力逐渐下降，许多患者为看清眼前物像而主观睁大双眼，即可造成瞬目频率减少，泪液蒸发量显著增加，使泪膜稳定性下降，促使干眼发生。泪膜稳定性下降程度可能与视力下降程度有关，因此推测相对于年龄，晶状体的混浊程度以及白内障的病程可能与干眼的程度有更强的相关性，值得进一步研究探讨。

既往有关泪膜在眼表空间分布的研究甚少。Benedetto等[7]早期的研究中根据荧光素染色浓度推测上部泪膜较厚。King-Smith等[8]则应用泪膜干涉成像法得到相似的结论。Zhuang等[9]则对干眼及非干眼患者的泪膜分布做了进一步研究，将其分布规律划分为3种形式(下方较薄，均匀涂布，上方较薄)，发现正常人群泪膜的主要分布形式为前两种，而干眼患者的泪膜大多下方较薄。本研究以白内障患者为研究对象，也得出相似结论：所有参评眼的泪膜首次破裂位点均集中于下方泪膜，推测患者眨眼后，泪液的表面张力相比于泪液的重力，在泪膜涂布过程中起到更重要的作用；且提示超乳术中切口避开泪膜较薄区域，可能对预防术后干眼的发生起到一定作用。比较不同眼别的泪膜首次破裂位点，发现双眼位点集中分布于下部泪膜；同时发现右眼偏向颞侧(四代角膜地形图仪泪膜图的165～255°区段内)。而左眼偏向鼻侧(泪膜图的195～285°区段内)，分析原因可能为与白内障患者的角膜高度及散光轴分布有关，我们已进行了相关的研究。以干眼与否将白内障患者分组比较，可见干眼者的泪膜首次破裂位点主要分布范围(泪膜图的165～285°区段内)明显大于非干眼者(泪膜图的195～255°区段内)，证实干眼者的泪膜稳定性低于非干眼者。该结论亦可解释干眼患者行荧光染色时，下方角膜出现干燥斑的概率高于泪膜其他部位。

传统方法诊断干眼需应用1%荧光素钠滴眼液滴入患者结膜囊内进行BUT检查，因存在潜在感染风险，不适合白内障术后干眼观察。本研究应用的四代角膜地形图仪是一种新型的角膜地形图仪，集地形图、瞳孔测量及泪膜图三位一体，可实现对眼表无创、快速、精确及高清晰度的评估，非常适合内眼手术后干眼情况的评估。其非侵入式的泪膜分析系统可自动计量泪膜的破裂时间并根据结果进行干眼分级，更可直观展示泪膜图，直接显示泪膜随时间发生破裂的区域分布及动态变化情况，对评价白内障患者行超声乳化术前泪膜的稳定性、术后评估干眼的发生及其程度均有重要的意义。此外，应用该仪器可同时获得受试白内障患者的角膜地形图、角膜曲率及前表面像差、不同光照时长下的瞳孔直径等相关信息，可供临床参考。该仪器尚可与其他先进设备例如Pentacam(Oculus，德国)、KR-1W(Topcon,日本)波前像差仪等相结合，用于探讨白内障患者晶状体混浊程度与干眼患病率的相关性、分析白内障患者术前波前相差与干眼程度的关系等问题，从而完善评估白内障患者术前干眼相关因素，对围术期预防及控制干眼有积极的意义。

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[9]Zhuang H,Zhou X,Xu J.A novel method for pachymetry mapping of human precorneal tear film using Pentacam with fluorescin[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2010,51(1):156-159.