特利加压素治疗急性食管静脉曲张破裂出血临床研究*

郭莲怡，吕冬梅

(辽宁医学院附属第一医院消化科，辽宁锦州 121001)

食管静脉曲张破裂大出血病情凶险，迄今为止仍是肝硬化失代偿期患者的主要死亡原因。常用的止血治疗包括三腔二囊管压迫、内镜下注射硬化剂、组织黏合剂封堵等[1]。但更为便捷的治疗方法当属药物降压止血治疗，其中生长抑素及其类似物奥曲肽被认为能降低门脉压力而不影响全身血流，已有众多治疗研究[2]。特利加压素(三甘氨酰-赖氨酸血管加压素)系血管加压素类似物，静脉注射后经内皮肽酶断开甘氨酰残基，可长时间地释放赖氨酸加压素[3]。本研究旨在观察特利加压素治疗肝硬化患者急性食管静脉曲张破裂出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年3月至2011年9月本院住院肝硬化患者72例，年龄在25～67岁之间，平均(53.2±6.4)岁，近期24 h内出现呕血和(或)黑便，急诊内镜证实食管静脉曲张破裂出血，未发现其他出血病因。将所选病例随机分为两组，特利加压素(深圳翰宇药业有限公司)组：35例，其中男29例，女6例，平均(54.3±7.5)岁。慢性肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化9例，原发性胆汁性肝硬化(PBC)1例。Child-Pugh A类4例、B类21例、C类10例。生长抑素(武汉华龙生物制药有限公司)组：37例，其中男32例，女5例，平均(56.7±8.1)岁，慢性肝炎肝硬化27例，酒精性肝硬化8例，PBC 2例。Child-Pugh A类5例、B类24例，C类8例。有冠心病或心律失常、原发性高血压、支气管哮喘、慢性肾功能不全、癫痫等病史及妊娠者应除外。入选者既往未使用血管加压素和(或)生长抑素类药物控制出血发作。两组的平均年龄、性别、肝功能损伤程度及内镜检查结果差异无统计学意义。具有可比性。

1.2治疗方法 特利加压素组首剂静脉推注2 mg特利加压素，然后间隔4 h 静脉推注1 mg特利加压素。生长抑素组首剂静脉推注250 μg，然后每小时250 μg静脉持续泵入。两组患者给药时间维持24～48 h。其他内科支持治疗如输液、输血、对症治疗等依据临床需要应用。在急诊内镜后给所有患者放置鼻胃管，研究期间监测鼻胃管引流物、血压、脉搏、血细胞比容、输血量和治疗的不良反应。

1.3观察指标 观察两组药物治疗后的临床疗效，止血时间、再出血率、死亡率及药物的不良反应。

1.4疗效判定 治疗有效判断标准：治疗24 h后鼻胃管引流物无血液，血压及脉搏稳定，血红蛋白维持在0.9 g/L以上，血细胞容积在30％以上。治疗无效判断标准：治疗24 h后鼻胃管引流有血液，血压不稳定(收缩压下降20 mm Hg以上或收缩压小于 80 mm Hg)，脉搏大于120次/分或增加20次/分以上，在6 h内需输血达6 U或更多。治疗24 h失败的患者采用其他方法控制出血，如三腔二囊管压迫止血，内镜套扎治疗或联合用药。再出血指出血停止24 h后患者又出现出血表现，与出血相关的死亡指患者入院后一周内的死亡。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 治疗后两组临床疗效比较，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而Child-Pugh C患者较Child-Pugh A+B患者治疗有效率明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n/n(％)]

△：P<0.05，与Child-Pugh A+B比较。

2.2两组临床情况及预后比较 两组止血平均时间和治疗期间输血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后24 h至1周内的再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后1周内的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。特利加压素组5例死亡，原因为静脉出血2例，肝性昏迷2例，感染1例；生长抑素组6例死亡，原因为静脉出血2例，肝性昏迷3例，肝功能衰竭1例。Child-Pugh C患者较Child-Pugh A+B患者病死率明显增加(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床情况及预后比较

▲：P<0.05，与Child-Pugh A+B比较。

2.3两组治疗后不良反应 特利加压素组治疗后有1例出现腹泻，1例出现腹部痉挛性疼痛，不良反应发生率为5.71 ％。生长抑素组未观察到明显不良反应。

3 讨 论

加压素能显著收缩肠系膜动脉和其他内脏血管，减少汇入门脉系统的血流量，降低门静脉及其侧支压力，从而达到治疗门脉高压症的目的。作用于血管平滑肌，通过抑制KATP通道即ATP敏感性钾通道(ATP-sensitive potassium channels) 和减少NO诱导的cGMP聚积来达到升压的效果，对晚期失血性休克的纠正起着非常重要的作用[4]。特利加压素是人工合成的加压素的三甘醇-赖氨酸衍生物，在体内通过酶的裂解，逐渐转化成加压素，半衰期较长，其理化性质更为稳定，不良反应也相对较少，而且无纤维蛋白溶解作用。研究表明特利加压素可使门脉压力和门脉血流明显、持久的降低[5]。

本研究结果显示特利加压素治疗食管静脉曲张出血的有效率为82.86％，病死率为14.29％，与国外报道一致[6]。有研究对食管静脉曲张破裂出血的患者给予特利加压素治疗与内镜下硬化剂治疗，比较其出血控制率、输血量、住院时间及短期死亡率等均相近[7]，证实了特利加压素控制急性出血的有效性。

生长抑素是天然的环十四肽激素,其治疗食管静脉曲张出血作用机制包括：通过抑制扩血管激素(如胰高血糖素) 的释放选择性收缩内脏血管平滑肌、抑制其他有血管扩张作用的物质，降低门脉压力；增加食管下端括约肌压力，减少侧支循环血流；抑制胃泌素及胃酸分泌减少再出血危险性；减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力[8]。由于其较高的安全性和极少的不良反应，可在无特殊监测的条件下应用，能有效地改善静脉曲张破裂出血的早期止血率和再出血率。

本文结果显示生长抑素治疗有效率为81.08％，一周内病死率为16.22％，其疗效类似于特利加压素(P>0.05)。两组平均止血时间、治疗期间输血量及1周内的再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。而两种药物治疗的效果受肝功能状态影响。本研究结果发现特利加压素和生长抑素治疗肝硬化Child-Pugh A和B患者的有效率高于Child-Pugh C患者(P<0.05)，与Kalambokis等[9]研究结果一致。表明两药对肝功能状态较好的患者作用更强。

药物治疗食管静脉曲张破裂出血较三腔二囊管压迫止血和内镜硬化治疗更为方便，且不良反应较少。本研究中特利加压素组仅有2例患者出现不良反应，生长抑素组无明显不良反应，结果提示上述两种药物可维持使用较长时间以预防食管静脉近期再出血。

总之，特利加压素治疗急性食管静脉曲张破裂出血的临床疗效与生长抑素一致，且不良反应少，安全性高，可作为一线治疗药物。

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