绝经后女性子宫内膜增厚连续3年随访研究

陈 瑛，王 楠，万 颖，崔 红

(济南军区青岛第一疗养院:1.特诊科；2.妇产科，山东 266071)

绝经5年后，是子宫内膜癌发病的高峰期，经阴道彩色多普勒超声(transvaginal ultrasonography，TVS)检查将绝经后5年子宫内膜厚度大于或等于4 mm，作为绝经后子宫内膜增厚的诊断标准[1]。由于绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜癌的发病率密切相关，因此绝经后子宫内膜增厚受到了临床医生的广泛重视，常规诊刮是必要的，因此常常会导致患者的不适与恐慌，尤其是对绝经后的高龄老年女性；通过此次研究，建议综合分析，在确保子宫内膜癌不漏诊的情况下，尽可能地减少诊刮的次数，最大程度减少患者的痛苦。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2007年1月至2011年7月健康体检的102例绝经5年后子宫内膜增厚的患者，年龄45～87岁，平均(59.3±3.25)岁，绝经年限5～35年；患者均未曾服用过雌激素，患有高脂血症65例，原发性高血压41例，糖尿病21例；同时患有原发性高血压、高血脂、高血糖的12例；同时患有原发性高血压、高血脂的27例；同时患有原发性高血压、糖尿病8例；≤55岁41例，56～65岁42例，>65岁19例。

1.2仪器与方法 使用西门子ACUSON-X300，GE公司LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪，5.0 MHz经阴道超声探头，常规操作，依次观察宫颈、宫体、内膜、卵巢及双侧附件区，着重观察子宫内膜的厚度、形态、边缘、内部回声，以及其内部的血流灌注状况；绝经5年后子宫内膜厚度大于或等于4 mm时诊断为子宫内膜增厚[1]。根据绝经后增厚子宫内膜的特点将其分为A、B、C 3型，3型内膜厚度均小于10 mm，其中A型为条状高回声型：子宫内膜呈规则条状，回声均匀，强于肌壁回声，与肌壁分界清晰；B型周边伴低回声晕型：子宫内膜回声与A型相似或稍低于A型回声，在其周边伴有明显的、宽约2～3 mm低回声晕； C型为不规则型，内膜的回声略强，较均匀，厚薄不均，边缘欠规则，可呈“葫芦状”、“纺锤装”、“S型”等不规则形态，但境界均清晰。子宫内膜增厚患者第一次就诊时，均常规行内膜诊刮检查和治疗。

2 结 果

2.1一般结果 绝经后子宫长轴标准切面，测量子宫内膜双层厚度，内膜欠规则的，以其最厚处为测量部位；其中，内膜厚度：≤6 mm的52例，>6～8 mm的36例；>8～10 mm的14例，TVS检查连续3年，每半年定期随访复查一次。

2.2增厚子宫内膜的分型 102例患者增厚子宫内膜的分型见表1。

表1 102例患者增厚子宫内膜的分型(n)

2.3增厚子宫内膜血流灌注的分型 依据子宫内膜的血流灌注特点将增厚子宫内膜分为无血流型、少血流型、多血流型。无血流型为增厚子宫内膜内无明显血流信号，少血流型为血流信号少于等于3条，多血流型为血流信号大于3条。见表2。

表2 102例绝经后子宫内膜增厚患者增厚子宫内膜血流灌注的分型(n)

2.4分段诊刮病理结果 102例子宫内膜增厚患者分段诊刮病理结果，30例为正常萎缩内膜，47例增生内膜，12例子宫内膜息肉，13例子宫内膜炎。

3 讨 论

TVS是一种简便易行的无损伤的不需要憋尿的诊断技术，它具有省时、无痛苦、不需麻醉等优点，在内膜疾病的诊断中常常作为首选检查方法；美国妇产科医师协会[1]2006年指出正常绝经后妇女子宫内膜的典型图像是内膜线状回声均匀一致，且内膜最大厚度小于或等于4 mm，建议将绝经后子宫内膜厚度大于4 mm作为经阴道超声筛查的临界值，对临床可疑病例应进行子宫内膜的刮宫作组织学诊断。

TVS对于检测子宫内膜的病变诊断具有高度的敏感性，能清晰显示子宫内膜的形态及血流灌注情况，刘智等[2]依据内膜组织学检查结果，评价TVS测量绝经后妇女的子宫内膜厚度，单纯以厚度超过5 mm为诊断标准来判断内膜疾病，敏感性为100％。从而为疾病的正确诊断提供依据，进而减少侵入性检查方法的使用率。

在健康体检过程中，发现绝经后子宫内膜增厚患者的发病率是1.48％，较以前明显增高[3]，尤其是绝经5年后的中老年妇女；绝经后子宫内膜增厚主要由于体内、外雌激素水平增高引起的，当遇到绝经年限长、年龄大、子宫内膜增厚的绝经5年后患者时，首先做的就是通过临床的诊刮排除子宫内膜癌[4]；本次研究的102例患者均无服用雌激素的经历，通过诊刮结果可以看出，除30例正常萎缩子宫内膜外，子宫内膜增生、内膜炎症、内膜息肉等病变依然是绝经后子宫内膜增厚主要原因；分段性诊刮属于宫腔内有创操作，能给患者带来很大的压力和不适，尤其是高龄的绝经后老年女性，对阴道黏膜、宫颈、内膜等部位的损伤在一段时间内很难恢复；因此，在近几年的工作中，科室加大了对绝经后子宫内膜增厚患者的随访力度，截止到2012年7月，102例患者中无1例发生子宫内膜癌，进而建议能否将子宫内膜癌的诊刮标准进一步放宽。

此次研究提示高脂血症、原发性高血压、糖尿病等疾病与绝经后子宫内膜增厚密切相关，尤其是高脂血症患者；其他依次为原发性高血压、肥胖和糖尿病；与子宫内膜癌三联征的“肥胖、糖尿病、原发性高血压”[5]虽有相似性，但不完全相同，但足以进一步证实绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜癌的发病率密切相关。

通过回顾性总结，发现均未发生子宫内膜癌的102例子宫内膜增厚患者，具有以下5个特点。(1)3种类型的子宫内膜，其回声均强于肌壁回声；(2)子宫内膜回声绝大多数是均匀的，边缘可以欠规整，但境界一定是清楚的；(3)增厚子宫内膜中血流灌注以无血流型为主，102例患者中，多血流型只占5.9％，而且只发生在小于或等于55岁、56～65岁两组患者中；(4)102例患者临床上均不伴有不规则阴道出血；(5)3年随访观察增厚子宫内膜没有明显变化；其中，临床上是否伴有阴道不规则出血、长期随访增厚内膜有无动态变化，对排除子宫内膜癌具有很大的帮助。Getpook等[6]认为，对于有不规则阴道流血病史的中老年妇女，在排除妊娠有关疾病后，如发现内膜回声异应常高度警惕子宫内膜癌；绝经前后阴道流血是老年妇女的常见症状，子宫内膜癌在此期的发病率最高，约占80％以上[7]。绝经5年后子宫内膜厚度大于或等于4 mm，是TVS诊断绝经后5年子宫内膜增厚的诊断标准，同时也是临床子宫内膜的诊刮标准；但瞿翔等[8]认为厚度在5 mm以内基本属于良性病变，可避免诊刮，动态观察，但也认为当内膜厚度超过5 mm，应列入高危人群，需连续进行监测和随诊。Getpook等[6]也认为绝经后妇女子宫内膜厚度小于或等于8 mm时，患子宫内膜癌的可能性较小，灵敏度、特异度分别为83.9％、58.8％；本组102例患者，子宫内膜厚度均小于10 mm，3年随访无1例发生子宫内膜癌。

综上所述，通过对102例绝经5年后子宫内膜厚度小于10 mm患者的随访观察，建议临床可适当放宽诊刮的标准，进行定期的随访、观察,以确保子宫内膜癌诊断的不漏诊。当然，由于样本量偏少，尤其是大于8 mm小于10 mm的患者只有14例，3年的随访时间又偏短，不足与全面反映问题，随后应加大随访力度，增加样本量，充分论证放宽诊刮标准的尺度的可行性。

[1]American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice.ACOG committee opinion No 336:Tamoxifen and uterine cancer[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1475-1478.

[2]刘智，常才.经阴道超声测量子宫内膜厚度诊断绝经后妇女疾病的价值[J].中国医学影像技术，2004,20(5):676-677.

[3]陈瑛，王淑琴，王芳,等.绝经后妇女妇科超声检查结果分析[J].中国妇幼保健，2010，25(36):5430-5431.

[4]孙爱军，林姬，邓成艳,等.子宫内膜厚度在选择功能性失调性子宫出血激素治疗方案意义的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2008,24(9)：691-692.

[5]蓝莉，张莉萍，苏兰.绝经后子宫内膜癌相关危险因素分析[J].现代预防医学,2011,38(1):11-12.

[6]Getpook C,Wattanakumtornkul S.Endometrial thickness screening in premenopausal women with abnormal uterine bleeding [J].Obstet Gynaecol Res,2006,32(6):588-592.

[7]周永昌，郭万学.超声医学[J].4版.北京：科技技术文献出版社，2003：1281.

[8]瞿翔，楼一蕾.超声对绝经后子宫内膜病变的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2005,6(2)：152-153.