肘前外侧入路切开复位治疗儿童严重型肱骨髁上骨折159例

郑 超，李 明

(重庆医科大学附属儿童医院骨科中心 400014)

肱骨髁上骨折是指发生于肱骨内、外髁以上的肱骨远端骨折，约占儿童肘部骨折的75%[1]。治疗方法主要有闭合手法整复石膏托固定、皮牵引、骨牵引、闭合复位经皮克氏针固定、切开复位克氏针固定等。本文回顾性分析159例严重型肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折)采用肘前外侧入路切开复位克氏针内固定及石膏外固定治疗情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007～2010年本院收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿159例，其中，男113例，女46例；年龄3～11岁，平均5.8岁。右侧125例，左侧34例。受伤至入院时间：2 h～8 d。均为无手法复位条件或手法整复不满意，而行手术治疗。骨折类型，见表1。

表1 159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿一般资料(n)

1.2方法 在静脉复合麻醉加臂丛阻滞麻醉下，患儿取仰卧位，患肢外展，止血带于上臂中上1/3处充气加压。沿肱二头肌外侧缘，自肘横纹向外上方做一长约3～5 cm的斜切口，分离皮下组织和深筋膜，由肱桡肌和肱二头肌的肌间隙钝性分离进入，清除骨折断端软组织和血凝块，充分暴露骨折端。拇指固定骨折近端，并使患肘于屈曲位牵拉复位。由肱骨外髁打入第1枚克氏针，直径1.5～2.0 mm，方向与肱骨干纵轴成45°角，向后25 ℃形臂X线观察克氏针位置和骨折对位、对线情况，并引导钻入第2枚克氏针。由内髁进针时，拇指应确切触及内上髁，并滑动至尺神经沟处保护尺神经。肘部肿胀明显时可稍伸直患肘，使尺神经向后滑动，必要时在内髁处做1 cm切口以充分暴露并保护尺神经，穿针时注意小指有无异常活动，克氏针穿过对侧骨皮质后退针1～2转，避免医源性尺神经损伤。克氏针交叉点在鹰嘴窝上方或骨折线上，C形臂X线再次确认骨折复位情况及克氏针位置、提携角。根据不同的需要，进针方式还可选取外侧2枚平行进针、外侧2枚交叉进针、外侧2枚辐射进针、3枚交叉进针、3枚外侧进针等(典型病例如图1)。屈肘60°位石膏后托固定。术后第3天换药并更换1次石膏，第7天再次更换石膏并改为屈肘90°功能位固定。定期随访，3～4周骨折愈合理想后去除克氏针及石膏托，逐渐进行功能训练。

A～D：Gartland Ⅲ肱骨髁上骨折术前；E：内外两侧交叉克氏针固定术后；F：外侧2枚平行克氏针固定术后；G：外侧2枚交叉克氏针固定术后；H：内外3枚交叉克氏针固定术后。

2 结 果

本组159例，随访6个月至3年，平均2.8年。伤后有神经症状者，神经功能多在3个月内恢复。无断针、脱针、针道感染，无骨不连及骨筋膜室综合征发生。发生肘内翻2例，但肘关节屈伸功能基本正常。依据Flynn等[2]标准进行评价，优135例，良16例，可5例，差3例，优良率为94.97%，肘内翻2例。159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿进针方式与疗效评价见表2，伤后至手术时间与疗效，见表3。

表2 159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿进针方式与疗效评价

表3 159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿手术时间与疗效关系

3 讨 论

3.1手术指征 肱骨髁上骨折应首选保守治疗。Kaiser等[3]认为手法整复石膏托固定治疗GartlandⅠ、Ⅱ型骨折疗效满意，复位不稳定者可行经皮克氏针内固定术，效果满意[4-5]。而对于Gartland Ⅲ型骨折则主张手术治疗[6]。伤后肘部有不同程度的肿胀，多次手法复位易加重肿胀，早期屈肘位固定易造成患肢血供障碍，甚至出现骨筋膜室综合征，同时，手法复位可能出现软组织卡压、嵌插等医源性损伤，尤其对于骨折端分离、旋转明显的病例，不易解剖复位或稳定性差，导致术后畸形愈合[7-8]。作者认为，对于疑有神经血管损伤、开放性骨折、多次手法整复失败、试行闭合复位经皮克氏针内固定失败或复位后不稳定的Gartland Ⅲ型骨折，应早期予以切开复位克氏针内固定术治疗。

3.2手术时机 手术一般在伤后12 h内，或等待5～7 d患肢消肿后进行。骨折后的肢体肿胀期内，暂时的石膏固定会加重肢体缺血，有发生骨筋膜室综合征的风险，而固定不稳定又可能因骨折断端的微动而造成医源性损伤。因此，对于开放性骨折、有血管神经损伤可能的患儿，应在入院后急诊手术，而对于其他具有手术指征的患儿，也应尽量于12 h内手术，能够缩短住院时间，减少患儿痛苦，避免一些并发症的发生。

3.3术式选择

3.3.1手术入路 肱骨髁上骨折的手术入路包括肘内侧入路、肘后入路、肘前外侧入路等，各种手术入路均有一定的优势和局限性，应根据骨折类型、局部软组织损伤情况等因素综合分析，进行个性化选择。(1)肘内侧入路：肘内侧入路切口小，组织损伤少，适用于疑有尺神经损伤和尺偏型骨折的病例。但手术时需解剖出尺神经，操作复杂，且易造成医源性尺神经损伤和关节囊的损伤。同时，由于切口较小，不能充分暴露桡侧骨皮质，穿针时对操作者的技术要求较高。(2)肘后入路：肘后侧入路可用于肘后侧不稳定骨折、粉碎性骨折、骨折断面较高的骨折。但此入路不能显露肘前解剖结构，不利于肘前肌肉、血管、神经损伤的探查及修复。伸直型骨折一般后侧骨膜相对完整，肘后入路对后侧骨膜的操作，易引起骨折端的血供障碍，影响骨折愈合。同时，此入路对肱三头肌损伤较大，并易伤及关节囊，术后易发生肌肉粘连、挛缩，以及关节活动障碍，目前在儿童已不作为首选入路[9]。(3)肘前外侧入路[10]：肘前外侧入路从肱桡肌和肱二头肌的肌间隙钝性分离进入，不需打开关节囊。骨折断端显露充分，既能够探查及修复肘前肌肉、血管及神经损伤，又能够在直视下纠正旋转和移位，使复位和固定更充分。同时此入路能充分减压，缓解肘前骨筋膜室压力，有效地防止骨筋膜室综合征的发生。由于肱骨髁上骨折伸直型偏多，肘前软组织张力高、损伤重，多合并血管、神经、肌肉损伤，因此，本院自2000年开始将肘前外侧入路作为Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的首选手术入路。本研究中有37例合并血管或神经损伤，经此入路探查和修复，必要时向内下延长切口，均获得满意疗效。(4)其他入路：肘前正中横切口易伤及肘前血管、神经和肌腱，且不利于暴露肘后结构；肘内外联合切口不利于肘前减压，且不便于对疑有血管神经损伤的病例进行探查，目前均不作为首选入路。

3.3.2内固定方式 克氏针内固定方式有多种，本组病例中采内外两侧交叉进针、外侧2枚平行进针、外侧2枚辐射进针、外侧2枚交叉进针、3枚交叉进针等方式，疗效对应情况如表2所示。其中，内外两侧交叉进针、外侧2枚辐射进针和外侧2枚平行进针，优良率较高。外侧2枚交叉进针和3枚交叉进针方式优良率偏低，一方面，3枚交叉进针的患儿，骨折多属于粉碎性骨折、开放性骨折，局部软组织损伤重，骨折移位和旋转明显，骨折固定稳定性差，易造成术后畸形愈合；另一方面，此两组病例较少，抽样误差相对较大，与其他组的治愈率可比性不大。有学者认为外侧2枚平行进针方法，进针位置应位于外侧髁上脊的后方，以保护桡神经[11]，对于外侧倾斜型的肱骨髁上骨折是较为理想的方式。Larson等[12]研究发现肱骨内侧柱完整病例予以内外两侧交叉进针和外侧2枚辐射进针方式稳定性较差，而外侧2枚辐射加内侧1枚交叉进针方式稳定性最好。可见，各种固定方式均有一定的适用范围，关键在于复位是否稳定，固定后能否防止远端旋转和减少医源性损伤。应根据具体骨折类型进行个性化选择。

3.4术后随访方案 患儿术后1周内上肢水肿逐渐消退，上肢直径有明显变化，石膏易松动，在上肢活动、肌肉收缩等影响下，易造成骨折端移位和畸形愈合。本院常规在术后第3天为患儿更换1次石膏，继续保持屈肘60°位石膏托固定，第7天再次更换石膏并改为屈肘90°功能位固定。定期随访，3～4周骨折愈合理想后去除克氏针及石膏托，逐渐进行功能训练。

3.5并发症的预防

3.5.1骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征及其所致的缺血性挛缩(Volkmann挛缩)是治疗初期较为严重的并发症。Leksan等[13]报道，通过闭合手法整复、石膏或小夹板固定等方法治疗的肱骨髁上骨折病例，Volkmann挛缩发生率高达3.00%。儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘部肿胀明显，反复手法整复易加重肢体肿胀，复位后予以肘功能位固定，均不同程度的造成了前臂的缺血，而固有血管损伤、骨折端对血管的压迫也加重前臂缺血。肘前外侧入路能够对肘前部充分减压，恢复局部解剖关系，在直视下解除血管压迫，术后予以屈肘60°石膏固定，术后7 d局部肿胀消退，改为肘功能位固定，有效避免骨筋膜室综合征的发生。本院严格把握手术指征，术后加强石膏护理，所有就诊患儿未发生1例骨筋膜室综合征。

3.5.2肘内翻 肘内翻是最常见的远期并发症。周根欣等[14]报道肘内翻发生率为25.00%～33.00%。多数学者认为肘内翻是由骨折远端重力性尺偏作用所引起的。本组病例中发生肘内翻2例，均为尺偏型骨折，内侧柱不稳定，易造成愈合过程中的尺偏，同时此2例患儿术后1个月内未坚持随访，复诊时石膏松动，也是引起肘内翻畸形的重要原因。因此作者认为，术前充分评估骨折类型及稳定性。术中选择恰当的进针方式、避免向尺侧过枉矫正，术后予以确切有效的外固定是预防肘内翻发生的关键。对于桡偏型病例，复位时尽量使前臂旋后并达解剖复位，而对于尺偏型病例，复位时使前臂旋前并过往矫正维持在轻度桡偏位。

3.5.3肘关节功能障碍 肘关节功能的恢复有赖于肘关节完整性的保持和术后积极的功能训练，肘前外侧入路较其他入路能够更好地避免关节损伤，一定程度上为确保良好的肘关节功能提供了条件。Zionts等[15]报道，未经正规功能训练的患儿，术后第6周，肘关节功能仅能恢复至正常功能的72.00%，而术后第52周才能恢复至98.00%。本组病例中有1例患儿在术后1个月取出克氏针，但家属未遵医嘱指导患儿进行功能恢复训练，术后3个月回院复诊时，肘功能屈伸明显受限，屈曲仅为125°，欠伸20°。因此，术后第7天及时恢复肘关节功能位石膏托固定，4～8周X线摄片提示骨痂足够多、骨折线基本消失时除去内、外固定，在医生的指导下进行循序渐进的功能训练至关重要。

综上所述，肘前外侧入路切开复位克氏针内固定术具有显露充分、操作方便安全、易于探查和减压、术后并发症少等优点，对于儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，应严格把握手术指征，早期手术治疗。选择恰当的固定方式、早期在医生的指导下进行循序渐进的功能锻炼，是提高手术疗效、减少并发症发生的有效途径。

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