肩难产的处理与预防20例分析

魏忠英,吴美玉,王 静

(深圳龙华人民医院,广东 深圳 518000)

肩难产(shoulder dystocia,SD)是临床医学中一种十分危急的分娩并发症,近年来,该病的发生率一直有上升的趋势[1]。随着围生医学技术的不断发展,各种妊娠疾病如妊娠高血压疾病、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫等所导致的围生期产妇并发症都有所减少,而SD引发的母儿病发疾并以及医疗纠纷越来越多,为了实现优生的国策,我们重点分析探讨SD的发生率、高危因素、并发症的预防和处理等,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次共抽取20例肩难产患者,年龄22～36岁之间;初产妇15例,经产妇5例;自然分娩17例,产钳助产3例;新生儿体重2900～4600g,当中巨大婴儿有15例;因肩难产导致婴儿轻度窒息5例,重度窒息3例;第二产程时限最短5min,最长2小时15分。

1.2 方法

屈曲大腿助产法5例,压前肩法5例,旋肩法9例,先牵出后臂娩出后肩法1例;初产妇进行会阴侧切,出现裂伤的2例,经产妇会阴保护3例,有1例出现裂伤;由于肩难产导致臂丛神经麻痹2例。

2 引发肩难产的危险因素

通过临床医学实践证明,巨大儿和妊娠期糖尿病是导致肩难产的主要危险因素。巨大儿肩难产的发生率是正常胎儿的10倍,同时,糖尿病妇女除了会增加巨大婴儿的比率之外,胎儿肩径/头径、胸径/头径比值不称,胎儿形态异常,这种因体重而造成的肩难产更加危险。胎儿胸围-头围＞1.6cm,或肩围-头围＞4.8cm,提示产妇们,有肩难产的可能。

3 讨论

正常情况下SD的高危因素:胎儿肩部的衔接就像胎头的衔接一样,要与产道的颈线想适应才能正常分娩;对于胎儿的肩部来说,双肩径是长径,胸廓的前后径是短径,而双肩镜必须和骨盆入口较大的径线相衔接;在女性骨盆、男性骨盆、扁平骨盆中,双肩径应衔接于骨盆入口的斜径或横径;如果没有衔接好,肩盆关系不协调,当肩部过大或骨盆前后径较小时,而双肩径又没有使用盆骨的前径和横径,而是坐落于前后径,SD就有可能出现。

不少研究认为,胎儿体重与SD的发生有十分密切的关系,巨大儿是SD并发的常见高危因素,例如,在1994年,Parkland医院的10896次分娩中,,婴儿体重≤3000g的产妇没有1人发生肩难产;3001～3500g、3501～4000g、4001～4500g、＞4500g的肩难产发生率是0.3%、1.0%、5.4%、19.0%,而4000～4500g及≥4500g胎儿发生SD的比率是9.0%和39.5%。

妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病也是SD的主要危险因素。妊娠期糖尿病SD的发生率为19%,比正常孕妇高出3%。有人研究10例糖尿病孕妇巨大儿的肩围、肢围、头围、胸围等指标,并与20例非糖尿病孕妇巨大儿对照,发现糖尿病产妇的肩难产高于非糖尿病的巨大婴儿产妇,而头围或肩围明显小于非糖尿病者,身体的脂肪含量和上下肢皮下脂肪的厚度明显高于胎儿体重相同的非糖尿病者。20例肩难产中致新生儿窒息者5例,发生率达40.00%,高于一些报道中说的3%～10%。

本次研究的患者中,有巨大儿15例,为了保证安全,我们可进行巨大儿试产,在此过程中要密切观察产妇的情况,如果产程有延长趋势,应及时寻找原因,但不宜试产过久,如有头盆不对称,应进行剖宫产手术。另外,有的患者由于急产,胎头很快从产道分娩出来,胎肩还没有来得及适应产道,也容易引起肩难产。

3.1 肩难产的预防

应该控制孕期体重的增长:产妇的营养要有合理的指标,根据科学的方法保证产妇体重的增长,如肥胖者(体重指数＞29),妊娠期总体重增加≤6.8kg,妊娠末期平均每4周增长0.9kg为宜。这样就可以保证胎儿的营养,还能预防巨大儿的问题。

3.2 选择性引产

研究表明,妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周的肩难产发生率是 10.2%,而妊娠期在38周行选择性引产,肩难产的发生率可降低到1.4%。选择性引产还可以预防巨大儿的肩难产发生。因此,妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。

3.3 选择性剖宫产

根据胎儿的体重选择分娩的方式,可以有效避免肩难产的发生。胎儿体重≥4000g作为巨大儿的诊断标准,胎儿体重≥4500g则是超大儿的诊断标准,应选择剖宫产,糖尿病产妇巨大儿体型不匀称,此类胎儿进行剖宫产手术可以降低肩难产的发生。

3.4 认真筛查妊娠期糖尿病

对妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠要严格控制血糖,可以降低SD的发生率。有关报道显示,孕期没有进行妊娠糖尿病筛选的产妇比在24～30周筛查并进行严格血糖控制的产妇来说,其巨大胎儿的发生率为44%、9%和5%;而产伤率分别是25%、0.3%。

研究发现,胎儿腹围与巨大儿有密切的相关性。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠在38周后,如果胎儿的腹围≥38cm,有可能是因为胎儿过大,此时最好选择剖宫产手术,如果在35～38cm引产,就可以有效减少SD的发生。有5.50%左右的SD发生并不是因为胎儿过大,SD通常都是在没有预料的情况下发生的,因此,为了更好地预防SD的并发症,最关键有效的方法是保证助产人员通晓SD的各项助产技术,以保护产妇的生命安全。

[1]HABEK D.Fetal shoulder dystocia[J].Acta Med Croatica,2002,56:57-63.