肛肠病术后疼痛的机理及治疗

黄佑庆

(昆明医学院第二附属医院,云南 昆明 650000)

术后疼痛是人体由于组织损伤、创口修复、神经纤维受外源性理化因素刺激而产生的一种痛苦感觉,常伴有不愉快的情绪和(或)心血管、呼吸系统的改变,几乎可见于所有的手术后患者。肛肠术后的疼痛,轻者仅感觉疼痛不适,对全身无明显影响,重者坐卧不安、大汗呻吟,往往疼痛剧烈,被称为“天下第一痛”,其性质或胀痛、灼痛或坠痛、跳痛,可为持续性或间歇性,给患者带来了极大的身心伤害。肛肠病术后疼痛容易诱发尿潴留、大便困难、情绪紧张、呼吸急促、心率加快、血压升高等一系列次发症状,严重者甚至可导致心脑血管意外,直接威胁患者的生命安全。因此,提高手术质量,科学地进行术后镇痛,减少并发症的发生,成为肛肠外科医者追求的目标。

1 肛肠病术后疼痛的诱因

诱发肛肠病术后疼痛的相关因素有:①手术损伤肠、肛管皮肤及局部组织,使创面神经纤维末梢暴露,受到外界理化因素反复刺激而产生疼痛;②术后肛周组织水肿,形成血栓或创面感染、化脓等引起疼痛;③创面局部感染导致炎症物质渗出产生疼痛;④排便时肛门括约肌痉挛收缩引起机械性疼痛;⑤麻醉不满意或患者精神紧张,对疼痛过度敏感;⑥术前清肠不彻底,直肠内有残留粪便或气体,不断刺激盆底肌群收缩产生疼痛;⑦术后创面敷料不平、不软、填塞过紧以及粪便嵌塞、绷带压迫过紧均可引起疼痛;⑧创面疤痕压迫神经;⑨排尿障碍可加重疼痛。

2 肛肠病发生术后疼痛的病理机制

手术切割切口时组织和神经的损伤是肛肠病术后疼痛产生的直接原因。组织损伤后即产生炎症介质:组胺、神经肽如P物质、K离子、细胞因子如HL-1和HL-8、前列腺素(PG)、白细胞三烯(LT)等,这些炎症因子一方面可直接刺激产生疼痛,另一方面,根据 Wall和 Melzack的“闸门学说”,这些炎症因子可通过一系列的反应谷氨酸、神经激肽A、速激肽物质P作用于脊髓背角神经元NMDA受体和AMPA受体,使脊髓背角神经元长时间处于去极化状态,从而使其兴奋性和反应性增加而导致中枢敏感化。最终导致了组织对正常刺激的反应增强和反应时间延长,导致痛觉超敏,产生持久性疼痛。

术后疼痛可引起机体多种内源性物质的产生和释放。急性疼痛刺激引起交感神经末梢释放儿茶酚胺,肾上腺释放醛固酮、皮质醇,下丘脑释放肾素-血管紧张素、抗利尿激素等。这些激素直接作用于心肌和血管平滑肌,引起心率加快、血压升高、呼吸急促。原先心脏功能不健全者可因为醛固酮、抗利尿激素引起的水纳潴留而诱发充血性心力衰竭,加重了此病的危险性。急性疼痛引起的应急反应尚可使机体内生长激素、胰高血糖素释放增加,胰岛素释放减少,使并有糖尿病的术后患者病情更严重。疼痛还可抑制机体的免疫系统,使患者发生术后感染的风险增加。

3 镇痛治疗

随着医疗技术的不断发展与进步,在传统镇痛方法的基础上逐渐改进、发展了一些新的镇痛方法,并取得了良好效果。现综述如下:

3.1 镇痛药的运用

术后出现疼痛,首先应当稳定患者情绪,对于刚做完手术的患者,主要给予镇痛治疗。疼痛较轻者,予去痛片、罗痛定、索米痛等均可,如口服索米痛片每次1～2片,也可用西乐葆胶囊200mg口服即能取得良好疗效。对于疼痛较剧烈者予肌注阿片类镇痛剂度冷丁、吗啡、强痛定等,如肌注哌替啶50mg。镇痛药往往能立即止痛,但由于个体体质差异,镇痛效果不一,且极易因为换药、排便而再次引发疼痛。对于炎症疼痛还应给予对症抗感染治疗。特殊的如内痔脱出者应及时送回复位,外痔水肿合并有血栓者要切开减压和剥离血栓,肛门形成脓肿者应给予切开排脓并行抗感染等对症治疗。

3.2 长效止痛剂运用

麻醉药能阻止伤害性感受传入中枢神经系统,有效防止中枢致敏。此类药以肛门局部或穴位注射用药为主。常用的有:亚甲蓝长效止痛注射液,由于亚甲蓝与神经组织亲和力高,极易侵蚀神经髓质导致神经纤维发生周期约为1～3周的可逆性坏死,使局部感觉疼痛减轻,故常用作止痛药剂。但是由于亚甲蓝使用后的前数小时会有局部灼痛,故临床上一般将其与布比卡因制成1:5浓度的长效麻药。这种亚甲蓝注射液配制简单,安全适用,能有效缓解疼痛,是目前临床上常用的一种镇痛手段,但仍不可避免地会引起一些并发症如暂时性肛门失禁,肛周局部水肿,暂时性排便障碍等。有的学者主张降低亚甲蓝的浓度和剂量是减轻并发症的直接手段。

3.3 生物制碱剂的运用

生物制碱剂在近几年的临床运用中越来越广泛。目前常用的生物制碱剂主要是复方高乌甲素注射液,它的主要成分是氢溴酸高乌甲素,这是一种来源于乌头的活性生物碱,非麻醉药却有很强的镇痛效果,具有起效较慢但维持时间长、无成瘾性的特点,适用于中度以上疼痛。常见的不良反应有荨麻疹、头晕心慌胸闷等。

3.4 自控镇痛

镇痛泵在手术后镇痛上功不可没,其技术也日趋成熟。自控镇痛以程序化微泵技术为支持,真正实现了可以根据患者个体差异、疼痛敏感性来调节止痛这一目标。临床上一般以阿片改进。类药剂配以局麻药、镇静药经硬膜外间断注入,镇痛效果显著。但其存在的不良反应如置管所致血管及硬膜外腔感染和血肿以及所用药物的毒副作用仍应引起我们的重视,以期进一步的改进。还需注意的是,自控镇痛相对昂贵的价格也相应增加了患者的经济负担,进而影响了它在外科临床上更为广泛的运用。

3.5 中药熏洗法

中医药在镇痛方面也积累了很多值得借鉴的宝贵经验。中医学认为肛肠术后疼痛是由于“淤则不通,不通则痛”,应理气活血,常用没药、延胡索、乳香等制成洗液熏洗。其方法是:把药剂加水至2000mL入砂锅文火煮沸持续3min,用纱布滤过,药液保温,药渣再加水1500mL煮沸25min,取两次的药液共3500mL熏洗局部。

4 结语

肛肠病术后疼痛的解除有赖于各种镇痛技术的应用,近些年越来越多的新药剂、新技术的开发,为这一领域开拓了更光明的前景。肛肠手术操作稳准快细,尽量减少肛管区损伤,选择适宜的麻醉药,掌握好麻醉技术,术中注意防止狭窄,也是减轻肛肠病术后疼痛的重要措施。

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