孤立肾结石微创经皮肾镜取石术的疗效分析

王赞礼,万福庆

(周口市中心医院泌尿外科,河南 周口 466000)

孤立肾一般指先天性孤立肾、对侧肾切除留存肾和移植肾。孤立肾结石易引起尿路感染和梗阻,继而导致肾功能损伤,甚至危及生命。其治疗是泌尿外科比较棘手的问题,传统的开放性手术对肾的损伤大,并发症较多,ESWL易形成石街,进而导致急性肾功能衰竭,上述方法均可能导致肾功能永久丧失而风险极高[1]。近年来,应用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗孤立肾结石成为研究热点,但其疗效仍有争议。我院2004年 6月—2010年12月采用MPCNL治疗孤立肾结石136例,效果明显,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取MPCNL治疗孤立肾结石患者136例,男86例,女50例,年龄(28～69(47.2±9.8))岁。结石位于左侧62例,右侧74例,结石大小(1.0～4.2(2.5±0.8))cm。先天性孤立肾5例,单侧肾切除术后69例,肾切开取石术后无功能40例,疾病导致单侧肾无功能22例。有反复腰部钝痛、血尿或少尿等症状者112例,无明显症状者24例。所有患者均行IVU及CT检查明确诊断,经核素肾动态检查明确分身功能。

1.2 手术方法

①取截石位,连续硬膜外麻醉,输尿管镜直视下将F5输尿管导管插入患侧输尿管内至肾盂。同时留置尿管并固定输尿管导管。②取俯卧位,在B超引导下定位,18G肾穿刺针穿刺目标肾盏。③经穿刺针鞘插入斑马导丝,用筋膜扩张器按顺序沿斑马导丝从F8-F18隔号扩张通道。留置F18 Peel-away鞘,形成经皮肾通道。④调整 Peel-away鞘的深浅与角度并对准结石用气压弹道对结石进行碎石。术中利用异物钳配合灌注泵冲洗取碎石。⑤留置5～7F双J管及肾造瘘管。⑥术后肾造瘘管出血不明显时复查KUB,有结石残留时择日行二期碎石。

1.3 疗效评定

利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的临床资料,主要项目包括年龄、性别、结石位置、结石大小、临床症状、手术时间、出血量、一期结石取净率、二期结石取净率及术后并发症情况。总结分析相关参数。

2 结果

所有患者手术均获成功,未出现胸膜、肠管及重要血管损伤,术后未出现继发大出血。手术时间(62～126(78.6±11.2))min,出血量(51～110(70.4±8.7))mL,均未输血;住院时间(7～13(7.8±1.2))d,术后第 1天下床活动,3～5d拔除输尿管旁引流管,无尿漏,7～13d拔除导尿管,4周后拔除双J管。

一期结石取净率为80.1%(109/136),残留结石≤5mm者15例,残留结石5～14mm者12例,均在术后6d行二期MPCNL;二期结石取净率为86.8%(118/136),残留结石均≤5mm,给予保守观察。术后并发症的发生率11.0%(15/136),其中术后发热13例,给予对症治疗后好转,肾周血肿2例,自行吸收。所有患者随访3～12个月,B超、尿路平片及静脉尿路造影检查,结石无复发,术前SCr升高者明显改善。

3 讨论

孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏,由于失去健侧代偿和流经肾脏局部的结石成分浓度增高,发生结石和梗阻的机会远较正常人为多。孤立肾梗阻起病急,肾功能损害进展快,急性梗阻的患肾功能80%以上是可逆的,若不能及时处理或处理不当,可导致慢性肾功能不全,甚至危及生命,而结石又是极易引起尿路梗阻和感染,进而导致肾功能不可逆受损的重要原因。孤立肾结石的治疗原则是尽早解除梗阻,最大限度地保护肾功能,同时有效防治感染等并发症,促进机体恢复[2]。

微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)是一种微创治疗方法,手术过程中出血少,结石清除率高,对肾脏功能影响很小,逐步取代了传统的开放手术,成为孤立肾结石的主要治疗方法。邹晓峰等[3]报道称MPCNL治疗复杂上尿路结石,具有损伤小、恢复快、住院时间短和结石清除率高等优点。林伟等[4]研究表明微创治疗方法在治疗孤立肾结石时有明显优势,11例采用MPCNL治疗,8例取尽,3例有结石残留。苏永祥等[5]研究显示MPCNL治疗孤立肾结石一期清除率为77.27%,手术时间60～130min,术后肾功能基本恢复正常或明显好转,手术效果良好,除1例孤立肾结石合并尿路感染,一期取石术后出现中毒性休克,其余患者术后未出现严重的并发症。李逊等[6]研究发现MPCNL具有疗效肯定、安全、实用、损伤小、并发症少,特别对于开放取石术后残留及复发结石和并发梗阻性肾功能不全者明显优于其他方法,在处理肾结石并发梗阻性肾衰中,可作为首选治疗方法。曾国华等[7]研究显示MPCNL治疗孤立性肾结石手术时间53～115min,平均68min,住院时间6～13d,平均8d,一期结石取净率为79.3%,二期结石取净率为88.0%,术后最常见的并发症为发热。本研究发现MPCNL手术时间(78.6±11.2)min,出血量(70.4±8.7)mL,住院时间(7.8±1.2)d;一期结石取净率为80.1%,二期结石取净率为86.8%;术后并发症的发生率11.0%。与上述研究相似,提示MPCNL可有效治疗孤立肾结石,具有创伤小、并发症少及结石取净率高等优点。其原因可能为MPCNL治疗孤立肾结石时经皮肾通道通常扩至F18,减少了术中出血;小口径的输尿管硬镜替代肾镜,可进入更多的肾小盏,提高了结石取净率;而传统PCNL需要扩张值 24～36F,术中容易出血,且使用26F肾镜,较大的肾镜不易进入肾小盏,结石残留率较高。

在手术过程中,本人有如下体会:①穿刺点选取,通过肾盏穹窿不穿刺,而不是选取肾盏颈部。②超声实时检测穿刺深度及方向,避免损伤肾实质。③减少通道数量。④碎石时动作要轻柔,不要撕裂肾实质和肾盏。⑤发现术后出血的患者,应尽早处理。⑥术后并发发热的病例,查明原因的给予对因治疗,不明原因给予对症治疗链。

综上所述,MPCNL治疗孤立肾结石具有具有创伤小、并发症少及结石取净率高等优点,是一种治疗孤立肾结石患者较理想的选取。

[1]叶锦,靳风烁,江军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):152.

[2]MAHBOUB MR,SHAKIBI MH.Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney[J].Urol J,2008(5):24-27.

[3]邹晓峰,黄明,李逊,等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):693-695.

[4]林伟,黄海鹏,黄辉,等.微创治疗孤立肾结石31例疗效分析[J].赣南医学院学报,2009,29(1):63-64.

[5]苏永祥,李嘉玲,叶卫东.微创经皮肾镜术治疗孤立肾结石22例的临床分析[J].中国实用医药,2009,4(30):35-37.

[6]李逊,曾国华,吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志,2003(18):516-518.

[7]曾国华,钟文,陈文忠,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾结石的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(1):14-16.