腹腔镜在诊断胸腹穿透伤中膈肌损伤临床应用

蔡桂嘉 韩 溟 郑邦瑞 崔华中 林 浩 汕头大学医学院第二附属医院,广东省汕头市 515041

膈是由颈部的肌节迁移至胸腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹隆形的扁肌。膈的肌纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎前面,可分三部:胸骨部起自剑突的后面;肋部起自下6对肋及肋软骨的内面;腰部以左、右2个膈脚起自上2～3个腰椎。各部肌纤维向中央移行于中心键。膈肌在下胸部和上腹部穿透伤中常发生损伤。临床上膈肌损伤无特殊表现,CT和X线检查无特殊表现或表现正常,故其发现率低、诊断难,往往需要在手术中被证实。膈肌损伤可造成损伤性膈疝。我院于2005年1月-2009年1月对生命体征稳定,清醒,伤口位于双侧乳头胸背连线以下至肋弓缘处,无明显剖腹手术指征的38例胸腹部穿透伤病人进行诊断性腹腔镜术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人中,男28例,女 10例,年龄15～56岁,平均年龄35岁。致伤原因全部为刀刺伤,受伤入院时间为0.5～6h,伤口长2～5cm。入院后迅速建立静脉通道,伤口清创缝合,于生命体征稳定后行CT和X线检查。本组X线检查提示:血气胸12例,膈肌提示损伤1例,本组CT检查提示:血气胸12例,膈肌提示损伤2例,肝损伤3例,脾损伤2例。

1.2 方法 病人生命体征稳定后,在气管插管全麻下行腹腔镜检查。于脐孔上缘穿刺建立人工气腹,压力为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。插入trocar,自左膈顶开始沿逆时针方向检查全腹,了解有无活动性出血及出血程度、血块所在部位、消化道内容物的外溢情况及程度。随后以损伤相应的部位插入2～3个辅助套管,使用抓钳帮助推移网膜及肠管吸除积液以便进一步观察,同时改变伤者体位进行观察。诊断明确后,根据受伤情况及腹腔镜术再行处理。

2 结果

本组38例刀刺伤病人中膈肌损伤14例(36.84%),行镜下缝合修补12例,2例因合并血气胸行开胸修补术。另外发现肝损伤3例、脾损伤2例都予轻度挫裂伤性电灼、喷涂生物蛋白胶止血;胃损伤2例,行镜下缝合修补。全部住院2～10d,平均4.9d,术后均无并发症且治愈出院。

3 讨论

膈为一向上隆凸的薄肌,位于胸、腹腔之间,封闭胸廓下口。膈肌在下胸部和上腹部穿透伤中常发生损伤。临床上膈肌损伤无特殊表现,CT和X线检查无特殊表现或表现正常,故其发现率低,诊断难,往往需要在手术中被证实。膈肌损伤后,在胸腹腔压力差的作用下,腹腔脏器可由膈肌裂口疝入胸腔造成损伤性膈疝。因直接穿透伤膈肌裂口较小,易被肝、脾、大网膜等脏器堵塞,而呈初期无大量腹腔脏器疝入胸腔,但随时都会有大量腹腔脏器疝入可能。肝、脾、大网膜等造成的暂时堵塞,不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合。膈肌裂口越小,越易漏诊、误诊,因漏诊、误诊而延误治疗,致使疝入的腹部脏器嵌顿、坏死和穿孔,甚至危及生命。目前常规诊断膈肌损伤困难,而诊断性腹腔镜术在对腹部损伤的诊断上具有很大优势,可广角度、多角度灵活的直接窥视膈肌和大部分腹腔内脏器,明确受伤部分及脏器损伤程度,可早期诊断,为进一步处理损伤提供依据。同时有的损伤可在镜下做治疗处理,使诊治一体化[1]。本组伤口位于双侧乳头胸背连线以下至肋弓缘处,无明显剖腹手术指征,38例胸腹部穿透伤病人均进行诊断性腹腔镜术,明确诊断14例(占36.84%),其中镜下行缝合修补术12例,2例行开胸手术;另外发现肝损伤3例、脾损伤2例,都为轻度挫裂伤,予以电灼、喷涂生物蛋白胶止血;胃损伤2例,行镜下缝合修补。研究表明,腹腔镜诊断术对膈肌损伤敏感性和特异性分别为100%和87.5%[2]。另外腹腔镜诊断术,对怀疑膈肌损伤的胸腹部穿透伤又无明显剖腹手术指证的病人可避免一些不必要的检查、观察及开腹手术,进而减少漏诊率,提高临床诊治效果。诊断性腹腔镜检查应用于膈肌损伤诊断是一种积极有效的微创诊疗方法,诊断准确率高,可使病人得到及时且合理有效的治疗,弥补了影像学及一般检查的不足。但诊断性腹腔镜术存在局限,需要麻醉,又是一种有创手术,故需要把握手术禁忌:(1)生命体征不稳定和休克者。(2)严重的心肺功能障碍无法耐受气腹者。(3)有开腹手术史,腹腔粘连较重者。(4)凝血功能障碍者。(5)极度不配合者。(6)有严重胸部外伤者。

总之,诊断性腹腔镜术对诊断胸腹穿透伤中无明显剖腹指征者不能排除膈肌损伤的病人有很高的诊断价值,并且能降低漏诊率和避免不必要剖腹手术。

1 郑民华,王灏.腹腔镜在腹部创伤诊治中的应用〔J〕.中国实用外科杂志,1999,19(7):423-425.

2 Friese RS,Coln CE,Gentilello LM.Laparoscopy is sufficient to ex clude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma〔J〕.J T rauma,2005,58:789.