法洛四联症患儿围术期护理

田会英 南阳医专第一附属医院,河南省南阳市 473058

法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病,占先天性心脏病的10%左右;在发绀型心脏病中居首位,占50%～90%,多主张早期手术根治。我院自2008年5月-2010年3月共施行160例小儿法洛四联根治术。其中围手术期的观察和护理对患儿的康复起到了重要作用,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组160例患儿中,男 100例,女60例,年龄2～13岁,体重10～40kg,术前均有不同程度发绀,有蹲踞史者150例,有晕厥史10例。血化验结果显示血红蛋白110～220g/L,血细胞比容0.38～0.73g/L。心电图检查中,全组均有右心室肥大,8例右心房肥大。胸部X线检查提示心胸比例为0.42～0.70,均有右心室肥大和肺血减少现象。超声心动图检查中151例诊断为法洛四联症,9例诊断为室间隔缺损伴肺动脉狭窄。

1.2 手术方法 全组常规在全麻、低温(25～28℃)、体外循环下施行矫治手术,经右室流出道切口,小部分切除或仅切断肥厚的隔、壁束和异常的肌束,切开肺动脉瓣交界狭窄。根据肺动脉发育情况,室间隔缺损类型及右室流出道梗阻程度决定是否加宽,对肺动脉主干小的病例,均采用跨瓣补片扩大右心室流出道至左右肺动脉分叉处。室间隔缺损均以聚四氟乙烯补片修复;合并其他心脏畸形者同期给予纠治。平均心肺转流时间5410s,全动脉阻断时间为3260s。

2 结果

全组术后早期死亡2例,均为儿童。其中1例为术后重度低心排血量综合征所致,1例为术后肺动脉瓣重度反流,导致顽固性右心衰竭。术后发生低心排血量4例,右心功能不全3例,残余室间隔缺损1例。1例出现Ⅱ°房室传导阻滞,第2天好转。复查提示,肺血均显著改善。9例随访4～20个月,发绀均消失,活动量也有增加,学龄儿童入学或恢复学习。

3 护理

3.1 术前护理 (1)加强健康宣教及指导。由于手术危险性高,患者及家属思想负担重。术前向患者及家属介绍手术过程、参观监护室以熟悉环境。了解呼吸机使用的注意事项及配合,同时讲解术前预防感冒,减少呼吸道感染的重要性。(2)呼吸道准备。患者由于自身疾病的影响,加上麻醉、手术的打击,不可避免地出现呼吸功能下降,术前呼吸功能锻炼是改善患者呼吸功能、减少术后并发症的有效方法之一。术前1周对患者进行有效的咳嗽训练,以及减轻切口疼痛的咳嗽方法。(3)减轻心脏负荷,提高心脏的耐力。患者术前均有不同程度发绀,在小儿啼哭、进食及活动后气喘及缺氧发作时,发绀加重,呼吸急促,同时有不同程度的意识改变。常规给予吸氧2～3次/d,每次30min,重症患者适当限制活动,遵医嘱给予强心利尿药,用心脏营养液或极化液保护心肌,提高心脏的耐受力。鼓励患者多吃蔬菜水果等含纤维多的食物,保持大便通畅。(4)术前准备。由于该手术创伤大,术后易发生并发症,因此做好充分的术前准备是保证手术顺利完成的关键环节。术前认真查对实验室术前的各项相关检查以及备血情况。做好皮肤清洁护理,并向患儿家属说明术前准备的意义,保证充分的睡眠。

3.2 术后护理 (1)循环的维护。患儿术毕返回ICU,进行持续多功能心电监护、有创动脉血压及中心静脉压等监测,注意观察末梢温度,15～30min观察并记录1次。术后常规使用多巴胺、多巴酚丁胺 5μg◦kg-1◦min-1等强心药及硝普钠等扩张血管药物,增加心肌收缩力,降低心脏负荷和外周阻力以改善心功能。本组出现右心功能不全3例,经积极治疗后,2例好转,1例为术后肺动脉瓣重度反流,导致顽固性右心衰竭死亡。(2)低心排血量综合征的观察。低心排血量综合征以预防为主,术后要严密观察,及早处理,并常规给小剂量多巴胺改善心脏功能。护理的关键是:①提高回心血量,采取上半身抬高45°,下半身抬高30°体位,有利于静脉回流。②术后稳定患儿心率,对于血容量、低钾引起的心动过速应给予补液补钾。因疼痛、紧张引起的心动过速应用镇静剂。降低后负荷,当四肢循环不良时,在补充血容量的基础上静脉滴注血管扩张剂,改善组织灌注。本组有4例出现低心排,经及时给予补足血容量,静注西地兰等治疗后3例纠正,1例持续不缓解,最终因重度低心排血量死亡。(3)心律失常的观察。由于术中体外循环外心肌再灌注损伤和术后低血钾等因素常导致术后出现心律失常,应严密监护治疗。护理中应做到:①术后观察心率,心律改变,维持电解质平衡,使血清钾浓度在4.5mmol/L,同时重视补镁。②充分供氧,保证充足的血容量和冠状动脉灌注,避免心肌缺氧。③床旁备齐利多卡因、阿托品等抗心律失常药物及除颤仪等,以备急救。本组有1例出现Ⅱ°房室传导阻滞,给予异丙肾上腺素后,第2天好转。(4)呼吸功能的监护。术后呼吸支持是保证循环功能稳定的重要前提。法洛四联症患儿肺动脉狭窄,其分支亦常有不同程度的发育不良。虽然术后肺动脉口扩大,但分支发育不良并无改善,因此术后仍易缺氧,使用呼吸机可减少呼吸肌做功,降低心脏负担,防止缺氧和二氧化碳的潴留。患儿回ICU后,协助医师立即床旁X线摄片,观察有无肺不张。根据血气结果,调整呼吸机参数,注意pH值、PaO2和PaCO2压的变化,及时吸尽气道内分泌物。当患儿清醒,血流动力学稳定时,可停用呼吸机,拔除气管插管,同时做好胸部物理治疗,进行深呼吸和有效咳嗽。(5)心包纵隔引流的观察及护理。法洛四联症患者由于存在着丰富的侧支循环,术后心包纵隔引流的观察非常重要,应特别注意:①保持引流管通畅,每隔15～30min挤压1次。②每小时记录引流液量、颜色与性质的变化。③术后3～4h,若10岁以下的小儿血性引流量超过50ml/h,10岁以上引流量超过100ml/h,引流液呈鲜红色,有较多血凝块,伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现,应考虑有活动性出血的可能,应立即报告医师,给予输注凝血酶、纤维蛋白原,同时挤压引流管,防止心包堵塞。如果发生心包堵塞,护士应立即做好进手术室开胸止血的准备。(6)观察肾功能。患者术后24h给予持续导尿,以便观察肾功能和全身灌注情况。注意尿量、颜色及性质,保持尿量≥1ml◦kg-1◦h-1,尿素氮、肌酐正常。因此要准确记录24h出入量,记录每小时尿量,观察心电图变化,有无T波改变,为补液补钾提供依据。通过对160例小儿法洛四联症患儿的护理,重视心功能、加强呼吸道的管理是治疗获得成功的关键,术后严密观察病情变化,及时采取相应措施,积极防治并发症,可加快术后恢复,提高抢救成功率。

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