肺部严重感染合并高钠血症1例诊治体会

侯丽萍 河北省衡水市哈励逊国际和平医院老年病科 053000

高钠血症是一种严重的水电解质平衡紊乱的机体状态,血清钠离子浓度大于145mmo l/L即为高钠血症,血清钠离子浓度大于152mmo l/L称为严重高钠血症[1]。临床上发生高钠血症的几率远比低钠血症少,但严重疾病患者一旦合并高钠血症,则其病死率及预后往往很差,因此及时诊断和妥善处理高钠血症至关重要,现对我院成功诊治1例肺部严重感染合并高钠血症患者作一总结。

1 病例摘要

现病史：患者男性,72岁,干部,主因间断发热10d于2011年4月24日09：47入院。患者于入院前10d无明显诱因出现发热,体温最高达38.0℃,偶有咳嗽,痰不易咯出,就诊于“衡水市第二人民医院”,行胸片示双肺纹理略重,血常规、电解质、血糖、血脂均大致正常,给予“头孢类”抗生素及“清开灵”静滴2d后,症状无明显好转,仍有发热,自行间断应用“退热”药物,为进一步治疗来我院。

既往史：既往患有“高血压病”史 10年,血压最高数值不详,自行服用“硝苯地平”及“卡托普利”,血压控制尚可,“2型糖尿病”史6年,自行服用“三笑片”,自诉血糖控制正常。“脑梗死”病史10余年,先后共发作5次,前 4次经治疗后未遗留后遗症,第5次脑梗塞遗留有失语及吞咽困难、呛咳。

入院查体：T37.4℃,P110次/m in,R22次/min,BP130/70mm Hg(1mmHg=0.133kPa)嗜睡,失语,查体不合作,双肺呼吸音低,两肺未闻及干湿性啰音。心率110次/m in,律齐。腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力查体不合作。

诊治经过：入院后急查血常规：白细胞 13.52×109/L,中性细胞比率 80.3% 。电解质：钠 168.8mmol/L,氯113.0mmol/L,钾3.55mmol/L。胸片：支气管炎伴两下肺感染。头颅CT：两侧基底节区腔隙性脑梗死,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。心电图示窦性心动过速,心肌缺血。诊断为肺炎,电解质紊乱,高钠、高氯血症,脑梗死后遗症,高血压病 1级(极高危),2型糖尿病。给予保留胃管、鼻饲低盐流食、记24h出入量、美罗培南抗感染、补液、化痰及对症治疗,入院后第2天复查电解质：钠164.3mmo l/L,氯110.0mmol/L,钾3.35mmol/L,肝肾功能、空腹血糖及糖化血红蛋白均处于正常值范围。遂继续给予抗感染、补液、补钾及对症治疗,入院后第3天复查电解质：钠158.3mmo l/L,氯 108.0mmol/L,钾3.40mmol/L,痰培养示鲍曼不动杆菌伴白色念珠菌生长,对美罗培南敏感,痰涂片检出真菌菌丝及孢子,遂给予患者加用氟康唑应用以抗真菌感染,此后仍监测电解质2次/d,定期复查血常规,直至患者症状好转,各项监测指标均恢复正常。

2 讨论

2.1 发生机制 高钠血症可分为原发性高钠血症和继发性高钠血症,原发性高钠血症的发病机制目前尚不十分清楚,临床上常见的为继发性高钠血症,其发生原因可归纳为：(1)由于创伤、手术、缺血缺氧性脑病等使下丘脑-神经垂体系统受损[2],导致中枢性尿崩症,且由于大量使用脱水剂,水和溶质被大量排出,水丢失多于钠;(2)高热、机械通气过程中的不显性失水;(3)胃肠减压、引流等引起胃肠源性液体丢失过多;(4)医源性限制液体及补钠过多;(5)心肺复苏等过程中大量使用碳酸氢钠;(6)烧伤等患者多数需补充大量等张液体[3]而质量上液体相对不足。该例患者是由于感染所致高热,其不显性失水增加而液体入量相对不足从而导致高钠血症[4]。

2.2 保留胃管,鼻饲补液的优点 患者为脑梗死后遗症,遗留有吞咽困难及饮食呛咳,考虑患者肺部感染是由于食物呛入气管所致,且患者吞咽困难,每天进食所需营养及热量不能保证,因此保留鼻饲胃管既可预防再次感染又可明确记录患者24h液体入量。鼻饲流质饮食,热卡补充为 25～30kcal/(kg◦d),同时鼻饲大量温开水,可按如下公式计算：[血清钠测定值(mmol/L)-142]×体重(kg)×常数(男性为4,女性为3,儿童为 5),当天补给计算量的 1/3,平均分成4～6次鼻饲。且补液速度不宜过快,血钠下降速度不宜过快(≤2mmol/L)[5]。鼻饲后1h方可取其他体位,以防止胃液返流导致误吸。每次输注完毕应冲洗胃管,避免堵塞,常规15d更换1次胃管。鼻饲期间做好口腔护理。

2.3 准确记录24h液体出入量 严密观察患者皮肤弹性、色泽、湿润程度,监测尿色、尿比重、尿渗透压,合理安排输液种类和量,控制输液速度,保持出入量平衡。慎用强脱水、利尿剂或糖皮质类激素,以防治疗过程中出现严重脱水。

2.4 治疗体会 单纯因水分丢失过多补充不足所致的高钠血症,治疗相对容易且预后较好,而感染引起的高钠血症单靠补充水分和控制钠盐,效果不佳,必须在有效控制感染同时补充水分[6]才有望治愈。在治疗时首先要考虑到水分不足,进而观察到“水分不足”背后隐藏的致命的危险因素——肺部严重感染,高钠血症也是严重性感染的一个信号。严重感染所致的高钠血症,其临床表现往往与单纯性水分不足引起的高钠血症不同,严重感染的原发病可掩盖高钠血症的兴奋表现。控制感染及纠正高钠血症补水(通常用5%葡萄糖溶液)是此类高钠血症的治疗原则。

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