立体定向脑内人视网膜色素上皮细胞移植治疗帕金森病手术配合

冯美香 山东省临沂市沂水中心医院手术室 276400

帕金森病是一种多发于中老年人,以肌肉震颤、肌肉强直、运动活动起动困难、姿势反射丧失为特征的中枢神经系统疾病,发病率随年龄增长而增加。尚无根治方法,目前主要有药物治疗、外科治疗和细胞移植治疗。传统的药物治疗在疾病初期有效,但会随着疾病的发展而疗效递减;神经核团的毁损短期能取得较好疗效,但疗效不持久;深部电刺激虽有较好的疗效,但是其远期效果不确切,且费用昂贵。况且这些方法均属于对症治疗,并不能逆转黑质多巴胺能神经元的变性,不能从根本上解决患者体内多巴胺缺乏的客观事实,因而都无法真正治疗帕金森病。近年来,神经干细胞移植渐成为帕金森病的一种治疗策略。它较传统的治疗有其自身的优势,如能够补充丢失的多巴胺能神经元,增加纹状体内的多巴胺含量,尤其是具有重建神经运动环路的潜能。2008年1月-2009年3月,我院共为17例帕金森病患者进行了立体定向脑内人视网膜色上皮(hRPE)细胞移植手术,取得了满意的临床疗效,现将手术护理配合报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 所有研究对象均为2008年1月-2009年3月间在我院住院的帕金森病患者。研究对象的入选标准为：根据帕金森病诊断标准确诊为原发性帕金森病[1],左旋多巴治疗有肯定疗效或药效减退出现不良反应者,既往未接受毁损术或深部脑刺激术治疗。排除标准为：由脑外伤或一氧化碳中毒等原因所致的帕金森综合征及帕金森叠加综合征,无小脑和锥体束征,无眼球共视障碍。按上述条件入选的患者共17例,其中男性8例,女性9例,年龄40～76岁,平均年龄61.6岁。患者术前均经左旋多巴类药物系统治疗,病程3～10年,平均5.2年。

1.2 方法

1.2.1 hRPE细胞的制备：hRPE细胞来源于尸体眼球,其分离、培养以及鉴定参考北京大学和第二军医大学等的方法,所用细胞均来自同一标本,细胞长满后传代,选第3～6代细胞用于移植。

1.2.2 立体定向手术：术前1d备皮,行脑MRI 3DSPGRS序列无角度扫描,手术当天在局麻下安装医科达公司生产的Lecksell脑定向仪头架,然后行1.25mm连续薄层CT扫描,将术前MRI图像与CT图像导入德国BrainLAB手术计划系统,然后利用互感式CT/MRI图像融合系统将CT和MRI图像进行逐层融合,从而将MRI图像转移到坐标系中,在计算机工作站上确定靶点坐标。选择患者症状较重侧的对侧脑壳核后部和侧脑室进行单侧移植,本组患者手术部位选择在脑内左侧的有12例,右侧有5例。对症状明显的帕金森病患者,将hRPE细胞直接移植到脑内苍白球腹后部(PVP核)和丘脑(Vim核),利用其机械压迫和所形成的无菌性炎症反应使症状迅速减轻甚至消失,以取得“立竿见影”的效果。术后去除立体定向导向仪、头架,患者返回病房。

2 术前护理

2.1 心理护理 帕金森病患者手术前多数有紧张、焦虑等情感反应,他们害怕疼痛、害怕出血过多、担心手术失败,顾虑手术的安全性和术后并发症等这些原因致患者心理问题多而复杂,故应根据不同年龄、不同心理特点进行有针对性的有效地心理护理,和患者建立良好的护患关系,术前1d由手术室护士及责任护士共同向患者做好解释,详细介绍手术步骤、手术原理、目的及如何配合手术,让患者能积极、正确地面对和配合手术,调动亲情家庭支持系统,使患者充分感受家庭的温暖和支持,介绍神经干细胞移植治疗的知识及其进展情况,使患者及其家属对神经干细胞移植充分的了解和认识,并介绍疗效好的实例,从而使患者树立治疗的信心,让患者以最佳的心理状态接受手术治疗,平稳渡过手术关。

2.2 术前准备 术前 1d预约MRI,行脑 MRI 3DSPGRS序列无角度扫描,备皮,禁食、水,停服所有抗帕金森病药物,准备无菌Lecksell脑定向仪头架、立体定向导向仪、神经射频仪。

3 术中护理

3.1 安装立体定向仪 局麻下安装 Lecksell脑定向仪头架,使框架下缘尽量与前后联合(AC-PC)体表投影平行,然后行头颅CT1.25 mm连续薄层扫描,所得影像数据与MRI数据以DICOM格式存储于光盘中,将术前MRI图像与CT图像导入德国BrainLAB手术计划系统,然后利用互感式CT/MRI图像融合系统将CT和MRI图像进行逐层融合,从而将MRI图像转移到坐标系中,在计算机工作站上确定靶点坐标。

3.2 手术配合 患者入手术室后,取仰卧位,床头抬高15°,头部下垫一长方形小枕,减轻头架上颅钉的压力,防止颅钉移位。保持呼吸道通畅,心电监护,每5min监测1次血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度,发现异常及时协助处理。常规消毒、铺巾,根据靶点坐标确定手术入颅点,在局麻下钻孔入颅,插入电极,测定靶点的阻抗值,给予低频和高频电刺激以验证靶点的准确性,更换移植针(内径0.5mm),将hRPE细胞放在1 ml空针内与干细胞移植针内套管连接,在每个靶点注入0.2ml,注射完毕后,停针5min,防止移植细胞沿针道弥散。每个靶点退针2次,退针距离为 5mm,剩余hRPE细胞移植入同侧侧脑室内,细胞总量为4×106,缝合伤口,无菌敷料覆盖,手术完毕后,除去立体定向导向仪、头架,及时清点手术器械,清洁后灭菌备用。手术时患者需保持清醒的意识,能够回答术者提问并可按照手术者的指令活动肢体,随时观察手术的疗效及反应。但术中患者往往会有紧张、恐惧感,加上患者年龄大,听力少差,因此,术中经常呼叫患者与其交谈,在不需要患者做配合动作时,可与其谈论家庭或工作情况,以分散注意力,缓解其对手术的紧张心理,需要患者配合时,要耐心、语速要慢、发音要准确,避免患者因听不清或者听不懂而不能配合手术。

4 术后回访

术后患者取平卧位,头偏向一侧,术后24～48h,严格观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征和肢体运动情况,预防颅内出血的发生,注意癫痫、呃逆、吞咽困难、高热、排尿异常等并发症的发生,并做好护理,要引导患者对术后效果有一个正确的认识,使患者了解手术只能改善症状,而功能的恢复有待于手术后循序渐进的锻炼,增强患者战胜疾病的信心,有利于病情的康复。

目前,神经干细胞移植治疗帕金森病在实验和临床方面均取得了可喜的成果[2,3],细胞移植治疗帕金森病生物学机制已很明确,其一就是替代因创伤、疾病或衰老而失去的黑质多巴胺能神经细胞,提高脑内多巴胺水平;其二是通过所移植的细胞产生的神经营养因子对残余的受损神经细胞实现“营养支持”,使黑质多巴胺能神经元长期存活,阻止黑质多巴胺能神经元变性;其三是运动环路重建。生物化学研究表明,hRPE细胞本身含有多巴胺生成系统,因此,在移植入脑内后,即可生成多巴胺发挥作用,不必等到向多巴胺能神经元转化后;同时,hRPE细胞可分泌多种神经营养物质,这些生长因子对于保护细胞、防止多巴胺能神经元进一步丢失、促进帕金森病症状的改善均有帮助。因此,hRPE细胞被认为是多巴胺能的神经干细胞或前体细胞,是细胞移植治疗帕金森病的最理想的细胞资源。通过对本组17例帕金森病患者立体定向脑内人视网膜色素上皮细胞移植治疗的配合及护理,笔者体会到,hRPE细胞脑内移植治疗帕金森病是安全的。在手术过程中护理配合是非常重要的,如术前、术中的心理护理,术后回访的健康教育,配合手术医生准确核对靶点坐标,及时准确观察病情变化等。因此,加强手术护理配合,不仅提高了手术成功率和减少了并发症,而且提高了患者的生存质量,使临床获得满意疗效。

[1]Marder K,Levy G,Louis ED,et al.Familial aggregation ofearly and late-onset Parkinson's disease〔 J〕.Ann Neurol,2003,54(4)：507-513.

[2]Parati EA,Bez A,Ponti D,et al.Neural stem cells.Biological features and therapeutic potential in Parkinson's disease〔 J〕 .J Neurosurg Sci,2003,47(1)：8-17.

[3]田增民,刘爽,李士月,等.人神经干细胞临床移植治疗帕金森病〔J〕.第二军医大学学报,2003,24(9)：957-959.