儿童肱骨髁上严重骨折的治疗体会

杨新年

（兴安县人民医院，广西 兴安 541300）

肱骨髁上骨折是儿童上肢骨折中较为常见的一种，多发生于2～10岁儿童。依据Gartland分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中GartlandШ型属于临床中较为严重的一类，常并发血管、神经损伤以及完全骨折移位，治疗不当可引起肘内翻畸形、关节活动障碍。目前对于严重肱骨髁上骨折多采用C臂机透视下闭合复位经皮穿刺针固定以及切开复位并血管神经探查两种方案，收集我院2008—2010年该病患者53例，依据病情对35例患者行闭合复位穿刺针固定，18例患者行切开复位并神经血管探查，随访1年，疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共53例，男32例，女21例；平均年龄7.3岁；闭合性损伤40例，开放性损伤13例，合并神经损伤者5例。53例全部为伸直型骨折，尺偏型28例，桡偏型25例，骨折程度均为GartlandШ型。

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合复位经皮穿刺针固定

对无明显血管神经损伤、新鲜闭合骨折者，伤后8h内采用静脉复合麻醉，手法整复后在C臂机透视下透视骨折断端，证实骨折复位满意后，选择两枚粗细合适的克氏针自肱骨远端向近端穿入达对侧骨皮质，交叉固定骨折端，再次透视确定骨折复位满意后，将克氏针在皮外0.5cm处剪断。采用前臂旋前位肘关节功能位石膏托固定，2周后拆除石膏，并指导患者主动进行肘关节屈伸功能锻炼，4周后拍片复查，6周左右拔除克氏针。

1.2.2 切开复位并血管神经探查

对有明显血管神经损伤或压迫征象以及多次手法复位失败的闭合性骨折、开放性骨折以及陈旧性未愈合患者采取开放式内固定手术。年长儿童采用臂丛麻醉，一般采用全麻，在气囊止血带控制下作Campbell肘后侧切口，清除血凝块或机化的纤维组织，屈肘纵向牵引，使骨折复位，鹰嘴窝恢复平整。然后探查损伤的血管及神经同时予以修复。于骨折远端交叉打入两根克氏针内固定，仔细缝合皮肤包扎后采用肘关节功能位石膏托固定，4周后去除石膏托开始功能锻炼，6～8周后视骨折愈合情况拔出克氏针。积极主动地锻炼肘关节伸屈，禁止被动活动肘关节。

2 结果

所有患者均进行为期1年随访，治疗2个月行X线检查复位愈合情况，所有患者骨折处对位对线良好，骨痂形成。8～12个月后采用Cassebaum肘关节评分系统评价肘关节功能，优：伸15°，屈130°；良：伸40°，屈120°；可：屈＜110°，活动范围＞80°，或屈＞110°，活动范围＞50°；差：不能达到上述要求者。闭合复位者，优28例，良4例，可3例。开放复位者，优13例，良3例，可2例。两组骨折愈合情况及肘关节功能恢复程度无显著差异（P＜0.05）。

3 讨论

肱骨下端扁而宽，前有冠突，后有鹰嘴窝，这部分骨质非常脆弱，受暴力极易造成骨折。肱骨髁上骨折是儿童上肢骨折中较为常见的一种，多发生于2～10岁儿童，以伸直型较常见。严重者常并发血管、神经损伤以及完全骨折移位，治疗不当可引起肘内翻畸形，关节活动障碍，因此积极采用合理的治疗方法显得尤为重要。近年来对于肱骨髁上严重骨折是采用先闭合复位骨折后观察还是直接切开复位一直存在争议。C臂机透视下行闭合复位经皮穿针固定目前在临床应用较为普遍，其疗效显著，肘内翻发生率明显降低已得到广泛证实［1］。但对于有明显血管神经损伤或压迫征象、多次手法复位失败、陈旧性骨折畸形愈合以及开放性骨折需彻底清创患者，因肱骨髁上严重骨折后，患者通常肘部肿胀较重畸形明显，采用闭合复位法在临床上有其困难性及不适用性。对于以上类型骨折，是否适合采用切开复位法不得而知，尚有部分报道显示积极切开手术不仅使骨折良好复位，同时可以术中探查和处理神经损伤以免延误诊断及治疗［2－3］。本实验同时随访观察了两种治疗方法后患者骨折复位愈合情况及后期肘关节运动感知功能，结果显示两组间各项恢复指标无显著差异。因此，临床应根据患者的实际情况权衡利弊，决定采用何种治疗方案。治疗后期强调功能锻炼也尤为重要［4－5］，否则发生关节僵硬影响肘关节正常活动。

［1］张君，孙刚，范宽.手术治疗儿童肱骨髁上骨折［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，3（5）：557.

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［3］SKAGGS DL，SANKAR WN，ALBREKTSON J，et al.How safe is the operative treatment of Gartland type 2supracondylar humerus fractures in children［J］.Pediatr Orthop，2008，28（2）：139－141.

［4］朱超，沈海琦.预防小儿肱骨髁上骨折后肘内翻的康复锻炼［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（14）：l104－1106.

［5］FLYNN JC.Blind pinning of displayced supracondylar fracture of the humerus in children［J］.Bone Joint Surg Am，2004，86（4）：702－707.