基层医院早期静脉溶栓治疗急性心肌梗死的体会

叶艳芳

广东省江门市新会区睦洲镇中心卫生院 529143

冠状动脉突然地完全闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死等病理改变,临床上称之为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。AMI的主要临床特点是患者出现剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化等,AMI的基础病变多为冠状动脉粥样硬化,早期行再灌注治疗是早期临床治疗最关键的手段。早期快速复通梗死动脉及再灌注是治疗和改善急性心肌梗死患者生存率和远期预后的关键所在,研究表明,直接静脉溶栓治疗是AMI早期救治的主要手段。随着社会经济的发展,冠心病的发病率逐年增高,但我国的医疗条件及医疗技术的发展仍不足,基层医院难以开展PCI治疗。早期静脉溶栓治疗具有方便、快捷的特点,可明显降低急性心肌梗死患者的死亡率,因此更适合我国的基本国情。选择2005年8月-2010年12月在我院住院治疗并采用心电监测下尿激酶静脉溶栓治疗的20例急性心肌梗死患者,现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者,其中男15例,女5例;平均年龄60.8岁;吸烟者18例,既往高血压病9例,糖尿病史8例;首发症状：心前区疼痛、胸闷者16例,晕厥1例,恶心、呕吐 2例,无痛1例。梗死部位：前壁11例,下壁6例,前壁+下壁3例;2h以内5例,6h以内13例,12h以内2例。

1.2 临床诊断 参照急性心肌梗死诊疗指南[1],心电图及衍变规律结合临床症状及心肌酶谱、肌钙蛋白水平仍是基层医院诊断的重要依据。

1.3 病例选择标准 (1)胸闷、胸痛持续时间≥30min,舌下含服硝酸甘油症状不缓解;(2)相邻两个或更多导联心电图ST段抬高,肢导联＞0.1mV或胸导联＞0.2mV;(3)发病至开始溶栓时间为24h内;(4)年龄不受限制且无溶栓禁忌证者。

1.4 溶栓的适应证和禁忌证

1.4.1 适应证。(1)持续胸痛超过0.5h,硝酸甘油不能缓解;(2)两个或更多导联ST段抬高,肢导≥0.1mV,胸导≥0.2mV;(3)发病≤6h;(4)年龄≤70岁,无溶栓禁忌证。

1.4.2 禁忌证。(1)2周内有活动性出血、手术、活检史,有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺;(2)高血压经治疗仍大于 160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)可疑主动脉夹层;(4)有脑出血病史,或半年内脑血栓史;(5)心源性休克;(6)出血性疾病或严重肝、肾功能障碍,终末期肿瘤;(7)原梗死部位的再梗。

1.5 方法 在传统镇静、吸氧、镇痛、应用扩血管药物治疗基础上,入院时间超过6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治疗,其余患者均采用尿激酶150万U静滴,30min内滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予波立维300mg强化血小板治疗,辛伐他汀40mg强化调脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000U q12h皮下注射抗凝治疗,硝酸酯类及调整心率、营养心肌治疗。再通后第2天改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血压高者应用钙离子拮抗剂或血管紧张素Ⅱ抑制剂,心率快者加用β-受体阻滞剂,血压偏低、心功能不全者应用利尿剂及醛固酮拮抗剂。

2 结果

2.1 观察指标 (1)溶栓后密切观察与记录患者胸痛情况;(2)监测心电图,给药后2h内每20min记12导或18导联心电图1次,24h后每天1次;(3)溶栓前、后监测心肌酶谱变化,发病后14h开始每2h测1次心肌酶谱,发病 24h后,1次/d[2];(4)仔细观察皮肤、黏膜、尿液、呕吐物等有无出血征象;(5)监测部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数,使部分凝血活酶时间(APTT)维持在正常参考值的1.5～2.0倍。

2.2 再通指征 (1)在输注溶栓剂开始后2h内,ST段抬高最显著的导联ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自输入溶栓剂开始后2h内基本消失;(3)输入溶栓剂后2～3h内,出现加速性室性自主心律,房室或束支阻滞突然改变或消失,或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓,窦房阻滞伴有或不伴低电压;(4)血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK酶峰提前在发病16h以内。具备上述4项中2项以上者考虑再通。

2.3 再通结果 所有溶栓患者均成功再通。最终存活17例;死亡 3例,其中男2例,女性、糖尿病患者1例。治疗后出现上消化道出血、尿道出血各1例。

3 讨论

急性心肌梗死是临床上极为凶险的心血管重症,院外死亡率高达50%,AMI是由于冠脉血流急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久急剧缺血所致。广泛病理与临床研究证实80%～90%AMI是由于冠状动脉内新鲜血栓形成,冠状动脉完全阻塞后约20min,开始出现心肌细胞坏死。先于心内膜下层迅速向心外膜延伸,这一演变过程多数在3～6h完成[2]。因而在这一短时间内实施溶栓治疗,可使闭塞的冠脉再通和再灌注,挽救缺血和濒死心肌细胞,缩小梗死范围,改善心脏功能,是抢救急性心肌梗死成功的关键[3]。溶栓疗法是当前限制心肌坏死范围最有效的治疗手段之一,早期静脉溶栓,能有效地降低AMI的病死率和致残率。溶栓的疗效与AMI发病-溶栓治疗的时间延误与否有关,溶栓疗法开始越早死亡率越低[4]。静脉溶栓治疗AMI,观察简单,相关检查项目基层医院容易开展,治疗所需的费用较低。国内外大量文献资料均显示,开展早期静脉溶栓治疗AMI能大大降低 AMI的致死率及致残率,所以基层医院应尽量创造条件开展此项治疗手段。研究表明在黄金时间窗口 6h以内溶栓者成功率高,说明溶栓治疗越早,血栓溶解效果越好,而使梗死再通率越高,所以应抓紧时间,及早进行溶栓治疗。有学者提出对AMI患者1h内予溶栓治疗,效果更佳[5],更印证上述观点。为使A MI患者能够得到及时溶栓治疗,建议基层医院不仅内科医师应熟悉和掌握此方法,而且应要求从事急诊工作的医生熟悉和掌握此方法,充分做好院前诊断,随时做好溶栓前的准备工作,一旦需要,可随时进行静脉溶栓,争取到宝贵的溶栓最佳时机,才能提高基层医院对AMI的抢救成功率,降低致残率及病死率。对超过6h、12h以内的AMI实施尿激酶静脉溶栓,虽然再通率较低,仅为40%左右,观察病例虽然较少,但也从侧面说明超6h也可使部分患者冠脉再通,也可减少并发症及病死率,文献记载冠脉完全闭塞可能是间歇性的[6],侧支循环的存在可使部分缺血的心肌细胞未发展到不可逆的改变;鉴于此,结合农村基层患者有时不能及时就诊的特点,对错过溶栓最佳时间的、无溶栓禁忌证的患者,也可进行溶栓治疗,但要密切观察并发症及副作用的发生,从而提高基层医院对 AMI的治疗效果。为达到尽早、尽快实施溶栓,结合基层医学知识缺乏的特点,在基层开展健康宣传,做到早期预防、早期诊断,对大众普及医学知识,也是提高 AMI抢救成功率的重要的一环。

笔者的体会是：在基层医院只要具备心电监测、心肌酶学检测,具有熟练心肺复苏人员及抢救设备,溶栓过程中加强心电监测,及时纠正心律失常,开展静脉溶栓治疗 AMI是安全可行的,基层可大力推广,优势是能早期、及时的治疗,提高再通率从而改善患者预后和生存质量。早期静脉溶栓治疗在无PTCA治疗条件及偏远地区的医院尤为适用。

[1] 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读〔M〕.北京：人民卫生出版社,2005：114-116.

[2] 陈国伟.急性心肌梗死溶栓治疗〔J〕.岭南急诊医学杂志,2001,4：52.

[3] 胡琛.急性心肌梗死溶栓疗法新概念〔J〕.心血管病学进展杂志,1999,17(4)：193.

[4] 宋成云,黄平,严亦夏,等.急性心肌梗死延误确诊原因分析〔J〕.中国急救医学,1999,19(12)：739.

[5] 徐成斌.近代急性心肌梗死溶栓疗法的基本经验与新观点〔J〕.中国循环杂志,1999,14(3)：182.

[6] 沈洪,黄先勇,计达,等.重组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效比较〔J〕.中国危重病急救医学杂志,1999,11(7)：389.