45例慢性缩窄性心包炎的临床诊治体会探讨

郑发德，黄元鲁，韦 恺，陆双政

（百色市人民医院，广西 百色 533000）

我院自1985—2009年共收治45例缩窄性心包炎患者，均采用外科手术治疗，其中死亡率为4.4%，与文献报道4%［1］基本相似，出院时心功能显著改善35例，改善者8例，死亡2例。笔者现就其诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男30例，女15例；年龄最小者10岁，最大者70岁，以15～35岁多见；病程平均为16.5个月；呼吸困难44例，颈静脉怒张42例，肝大43例，腹水34例，胸水18例，下肢水肿30例，紫绀21例；静脉压17～40mmHg，脉压差小于30mmHg30例。

1.2 治疗方法

手术为该疾病唯一的有效的治疗方法。本组病例全部采用手术治疗，手术均采用气管插管、静脉复合麻下心包大部分切除术。术前大部分患者常规口服四联抗结核治疗4周或以上。同时强心、利尿、纠正水电解质酸碱紊乱、低蛋白血症，改善机体功能。手术采用胸骨正中切口30例，左前胸外切口12例，左前外切口加横断胸骨3例。

2 结果

术后病检结果：结核性35例，化脓性8例，非特异性组织疤痕2例。术后存活43例，死亡2例，其中1例为低心排，另1例由于年龄大，病史长，术前体质极差，术后死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 术前诊断

根据患者有呼吸困难、肝大、颈静脉怒张、腹水、奇脉及X线和B超检查，一般该疾病诊断不难，但在该组病例中有2例患者是以腹水、低蛋白为主要表现，而静脉压升高不明显，诊断为肝硬化、低蛋白水肿。后经手术诊断为该疾病。由于该疾病多数患者起病缓慢、隐匿，其急性期难以觉察，因此，当不明原因的肝大、腹水，要考虑到本病的可能。但随着近年来B超诊断水平不断的提高以及CT、MRI等普及，该疾病诊断水平有所提高。

3.2 手术时机

多数学者认为［2－3］，缩窄性心包炎一经确诊，应尽早手术，以免因心脏长期受压引起心肌萎缩变性及继发肝肾等脏器改变，而内科治疗如抗结核治疗、抽胸腹水、利尿、纠正低血浆蛋白及电解质失衡等可缓解患者的一般状况，只能视为术前准备。至于确切的手术时机，目前尚无统一意见。如明确的急性化脓性心包炎，多数学者主张急诊手术［4－6］，但缩窄性心包炎多数无急性期。常见的病因为结核，因此有结核临床表现，未经正规抗痨不宜手术，以免因炎症反应，心包难剥离，且术后结核可能扩散或易复发。但由于该疾病大部分病史较长，部分患者存在淤血性肝功能损害，甚至肝硬化，而在抗结核治疗时有可能会加重肝功能损害，因此要注意加强护肝治疗，注意监测肝功能。笔者认为如患者之前有结核病史，已经经过正规的抗结核治疗，术前无结核临床表现，肝功能损害严重者不一定要强行抗结核治疗。

3.3 手术切口及心包切除范围

在上世纪90年代以前，本院多采用左前外切口附加横断胸骨，但在右侧心包与纵隔胸膜紧密粘连时剥离困难，有时需行相应的部分纵隔胸膜一并切除，这样术后需要双侧胸腔引流，对术后恢复不利，并会增加胸腔感染、积液、肺不张等几率。之后我们采用胸骨正中切口，手术显露好，对心尖部松解并不困难，对右心和大血管根部的显露、松解均较方便，且如纵隔胸膜不被切除或未破，可不需要放置胸管，有利于术后的恢复和减少肺部并发症的发生。至于心包切除范围，目前尚无统一标准。笔者同意吴晓健等［7］提出的以术中有静脉压降至120～140mmHg水柱为宜，术中应注意解除腔静脉缩窄环及房室环的解除，在松解腔静脉时应注意，由于该处的血管壁薄易损伤，如伤及最好用补片修补，如直接缝合有静脉缩窄的可能。当然，病情稳定，进一步广泛剥离对术后再次缩窄有着积极作用。在本组病例中，1例患者死于低心排，术中见患者心脏心肌暗红，心肌薄收缩乏力，因过度剥离而导致心脏明显扩大，是一个深刻教训。因此，对心功能极差、心肌细胞萎缩纤维化严重患者，切除范围要慎重［8］，此类患者不一定要求把中心静脉压降至上述范围值之内。

总之，对于该疾病的诊治中，术前及时诊断，术前经积极的综合治疗，纠正低蛋白及水电解质紊乱等，提高患者手术的耐受性，术中注意合理处理病变，术后注意强心、利尿、补钾，注意控制液体量，适量应用血管活性药物，减少并发症的发生，是提高治愈率的重要因素。

［1］孙衍庆.现代胸心外科［M］.北京：人民军医出版社，2000：1565.

［2］司忠义，王中彬，谷春久.慢性缩窄性心包炎的外科治疗［J］.心肺血管病杂志，2003，22（2）：81－82.

［3］李向群，韩丕显，夏松成，等.79例缩窄性心包炎的外科治疗［J］.中国现代医学杂志，2003，13（12）：97－98.

［4］王国五，王念祖，王志康，等.急性化脓性心包炎的手术治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1991，7（5）：22.

［5］候立业，陈向志，李兆克，等，急性化脓性心包炎外科治疗的临床观察［J］.中华胸心血管外科杂志，1990，6（5）：247.

［6］刘学刚，施慈欣.急性化脓性心包炎外科治疗的临床观察［J］.中华胸心血管外科杂志，1991，7（8）：40.

［7］吴晓健，高尚志，姚震，等，缩窄性心包炎的外科治疗［J］.中华外科杂志，1990，28（8）：350.

［8］赵松，胡伟，付明倜，等.缩窄性心包炎的外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2003，19（4）：248.