纵切横缝加皮下外括约肌切断术治疗中重度环状混合痔63例

申连东，齐文海

(延安大学附属医院肛肠外科，陕西 延安 716000)

混合痔是指直肠上下静脉丛相互融合病理性增生肥大，若混合痔围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔，中重度环状混合痔是痔疮发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一，最终需手术治疗。传统手术治疗疗效不佳，并存在手术操作难度大、并发症多、术后复发率高[1]等问题。我科2009－05～2011－05采用纵切横缝加皮下外括肌切断术治疗中重度环状混合痔63例，收到了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组63例患者，男性38例，女性25例，年龄26～72岁，平均年龄42岁，病程1～30年，平均8年。主要表现为排便时肛门口有肿物脱出，伴疼痛、出血，排便1次/1～3 d，排便时间每次5～15 min，排便费力，有排便不尽及肛门口阻塞、憋胀感。肛门检查:肛门口可见环状隆起及脱出物，脱出物水肿明显，局部粘膜外翻、溃烂，一般因疼痛剧烈不做直肠指检。5例既往曾行其它手术治疗，56例保守治疗，2例未曾治疗。

1.2 治疗方法

术前常规口服聚乙二醇电解质散，甲硝唑灌肠行肠道准备，采用腰腧穴麻醉或骶管麻醉，取截石位。手法扩肛后观察痔核大小，水肿程度，粘膜溃烂程度，痔核分布情况设定手术方式。一般采取7点位为起始位，在7点位外痔处(保留足够长的皮缘)用电刀沿顺时针方向弧形切开外痔皮缘，用血管钳提起皮瓣，用电刀充分剥离外痔静脉丛至内痔静脉丛上缘(约齿状线上1.0 cm处)，用血管钳钳夹上缘，电刀切除内外痔核，用3－0可吸收线缝合上缘充分止血后，用3－0可吸收线将外痔皮缘与内痔切缘单纯间断缝合。同法边切边缝将痔核环形切除。缝合时保留11～1点，5～7点切口，以利引流。在7点位处作放射状切口长约1.0 cm，用血管钳挑起外括约肌皮下部并断之，充分止血，消毒肛管后放置自制软肛管外接引流袋(保护切口，压迫止血，引流排气)，外用纱布包扎，“丁”字带固定。

2 结果

本组治疗63例，手术时间20～40 min，住院时间5～10 d，平均6 d。住院期间所有患者均未出现明显并发症。术后随访1～24个月，其中1例患者术后出现轻度肛门狭窄，经门诊扩肛后治愈。本组63例患者治愈62例(占98.41%)，明显好转 1例(占 1.59%)，未愈 0例(0%)，总有效率达100%。

3 讨论

3.1 疾病及手术解剖基础

环状混合痔是直肠上下静脉丛相互融合病理性增生肥大，围绕直肠肛管一周，中重度环状混合痔是痔疮发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一，最终需手术治疗。肛管长约1.5～2.0 cm，其解剖结构依赖肛管的塑型和内衬结构两部分组成，塑型结构主要有内、外括约肌组成，参与肛管的排便和控便功能。内衬主要由粘膜及粘膜下层组成，主要有免疫和分泌功能，两者一起维护了肛门的正常形态及功能，而肛管粘膜及皮下静脉吻合丛是痔核的主要区域[2]，这一解剖基础及功能给混合痔的临床手术带来很大的困难，治疗的难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能二者难以兼顾[3]。传统手术方式有外剥内扎术、外剥内扎皮桥整形缝合术、保留肛管上皮术、保留肛垫术、保留齿线术、痔环切术、吻合器痔上粘膜环切术等都存在手术操作难度大、并发症多、术后复发率高等问题[4]。采用纵切横缝加皮下括约肌切断术既能彻底切除痔核，消除症状，又能防止术后肛门伤口继发性出血、水肿疼痛、肛门狭窄等并发症，保护肛门功能，降低术后复发率。

3.2 手术要点探讨

手术要点:①术前充分准备肠道，以防术后过早大便，污染切口，防止切口感染、裂开。②手术切除外痔时应保留足够长的皮瓣，避免缝合时张力过大，切口撕裂。③手术剥离内痔静脉丛时应尽量保留肛管粘膜及皮肤，保证肛门塑型及功能。④手术缝合时要严密缝合内痔切缘，彻底止血，内外皮缘应用单纯间断缝合，针距0.3～0.5 cm，不留死腔。缝合时保留11～1点，5～7点切口，以利引流，防止术后水肿及肛门狭窄。⑤切断外括约肌皮下部时，判断准确，避免损伤内括约肌，切断时肌肉断段要缝扎止血。⑥自制肛管柔软，粗细适中，引流通畅，留置3～5 d。⑦术后禁食3 d后改全流食，常规应用抗生素3 d。3 d后正常排便，适当应用缓泻药物及灌肠方法保持大便通畅，观察肛门有无出血及异常情况。

3.3 治疗原理探讨

中重度环状混合痔的手术治疗方法很多，但疗效都不容乐观，笔者在痔环切术的基础上，尝试采用纵切横缝加皮下外括约肌切断术并取得了良好的效果。此手术将痔核环形完整剥除，齿状线附近直肠下段与肛管皮肤间断缝合[5]，缝合时保留11～1点，5～7点切口，以利引流，切断外括约肌皮下部，有效治疗的同时防止并发症的发生。该疗法充分体现了整体观念和标本兼治的思想，临床疗效良好，相比传统术式具有显著的疗效可靠、并发症少、愈合时间短、肛门塑型好等优点。可作为治疗中重度环状混合痔的理想治疗方案。

[1]中华医学会科学会分会结直肠肛门外科组，中国中西医结合学会结直肠肛门专业委员会，痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006.9(5):461－463.

[2]李飞跃，李子璐.肛管环切术治疗环状痔肛管解剖基础的研究[J]. 当代医学，2011.17(2)113.

[3]史仁杰，谷云飞，许广涛，等.保护肛垫悬吊缝合治疗环状混合痔30例临床研究[J].江苏中医药，2004.25(11):16－18.

[4]何宗琦，陈红锦.环状混合痔术式演变[J].现代中西医结合杂志，2011.3(7):905－906.

[5]胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学[M]，北京:科学技术文献出版社，1988，182 －194.