非动脉炎性前部缺血性视神经病变的治疗进展

宋宏鲁 啜玉彩 王雨生 胡 丹

流行病学调查显示美国50岁以上的人群非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)的年发病率是(2.3 ～10.2)/10 万［1-2］，中国成年人 NAION 的年发病率约 1∶16 000［3］。该病的典型临床特点是突然无痛性单侧视力减退，双眼常先后发病，伴视野缺损、色觉下降、相对性传入性瞳孔障碍、视盘水肿等表现。目前NAION的病因和病理生理机制尚未完全清楚，可能的机制包括夜间性低血压、微血管自身调节紊乱、病变血管阻塞和静脉功能不足，这些因素最终引起轴突水肿、轴突变性、视网膜神经节细胞凋亡一系列改变［4］。通过大量的临床研究，目前针对NAION治疗方法已取得很大进展。本次我们就NAION治疗进展予以综述。

1 视神经减压术

为研究视神经减压术(optic nerve decompression surgery，ONDS)的安全性和疗效，美国眼科研究所组织了一项随机、单盲、多中心缺血性视神经病变减压试验(ischemic optic neuropathy decompression trial，IONDT)研究。研究人员清楚地看到试验组的视力预后并不比对照组好，遂停止了试验。IONDT研究组［5］认为ONDS对NAION是无效的，甚至可能还有害，不应再作为治疗NAION的方法。Levin等［6］认为IONDT研究只证明了ONDS对非进行性NAION无效，但不能证明进展性NAION不能从中获益。

2 经玻璃体的视神经切开术

NAION是一种巩膜出口间隙综合征，它是经玻璃体的视神经切开术利用手术松解巩膜环以挽救低灌注的神经纤维，从而达到治疗本病的目的。Soheilian等［7］对严重视力损害的7例NAION患者行这种手术后有6例视力有所改善。由于他们的研究采用非随机化的设计，所以尚不能分辨视力改善是手术治疗的结果还是疾病自然转归的结果。他们进行的另一项随机化临床试验显示8例NAION患者行视神经切开术有6例视力改善，而对照组8例患者仅1例视力改善，且入选患者的基线视力很差，可能存在一定的偏倚［8］。

3 玻璃体腔注射曲安奈德

玻璃体腔注射曲安奈德与全身应用皮质类固醇机制大致相同。玻璃体腔注射曲安奈德常规用于治疗糖尿病性视网膜病变或视网膜静脉阻塞引起的视网膜水肿，目前已被尝试性用于治疗 NAION患者［9-10］。Kaderli等［9］采用玻璃体腔注射曲安奈德(4 mg)治疗4例(4眼)严重视力下降的NAION患者，患者病程都不超过22 d，所有患者至少随访9个月。用药组，患者视力平均提高6.2行(Snellen视力表)，注射1周视盘水肿和渗漏后明显减轻、3周后消失。对照组，视力平均提高1.3行，视盘水肿在4～12周消退。他们认为玻璃体腔注射曲安奈德有利于患者视力恢复和视盘水肿迅速消退，但视野改善不明显。然而Hayreh［11］认为虽然玻璃体腔注射曲安奈德的全身副作用较少，但是往往会导致眼压持续升高，可能使神经损伤恶化。近期Yaman等［12］也采用玻璃体腔注射曲安奈德(4 mg)治疗4例视力下降4～10 d的急性NAION患者，治疗后所有人视力有所改善，随访3个月未出现治疗相关并发症。Roth等［13］认为玻璃体腔注射曲安奈德后随访3个月尚不能简单解释所得结果，因为40%的患者眼压升高可能发生在注射后24个月。

4 玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种促进血管生成并增加微血管通透性的信号蛋白。抗-VEGF药物如贝伐单抗、雷珠单抗有抑制VEGF蛋白作用，可减轻血管源性水肿所致的视盘水肿［10］。抗-VEGF药物常规用于治疗新生血管性黄斑变性和其他视网膜血管疾病相关的黄斑水肿。Bennett等［14］报道了1例病程3周的严重视力下降和视盘水肿的NAION患者行玻璃体腔注射贝伐单抗(1.25 mg/0.05 mL)，注射9 d后，视盘水肿明显减轻，视力从数指提高到20/70，视野也有所改善;注射8周后，视盘上下盘沿水肿仍存在。因此，玻璃体腔注射抗-VEGF药物治疗NIAON的疗效还需要进行进一步评价。

5 全身皮质类固醇治疗

两项小规模的研究［15-16］发现在NAION早期全身使用皮质类固醇激素有利于患者视功能恢复。近期一项大规模、前瞻性研究［17］，对治疗组(364眼)和未处理对照组(332眼)视力、视野改善情况进行观察，患者初始视力低于20/70，治疗组用药两周后70%患者视力提高，而对照组仅41%有所提高;中重度视野缺损患者，治疗组用药两周后40%患者视野改善，而对照组仅25%有所改善;两组6个月后差异不明显。提示NAION急性期患者全身使用皮质类固醇激素后，视盘水肿消退快，视力、视野改善明显。

6 视觉康复治疗

视觉康复治疗(visualrestoration therapy，VRT)［18-19］是指应用计算机技术刺激视野缺损患者的残存视力区域，达到其治疗目的一种新的治疗方法。VRT可以促进偏心注视的形成，提高注意力，促进眼球运动，能提高神经可塑性。最近一项随机对照双盲试验［18］应用VRT治疗10例NAION患者，治疗后所有患者视功能恢复。但VRT对同侧偏盲及视神经病变低视力的患者有效证据还很少，还需要多项研究来评估。

7 中医中药

值得注意的是，国内采用中西医结合疗法治疗本病取得一定疗效。2000年国内6家医院参加完成的多中心、随机对照Ⅱ期临床实验结果显示复方樟柳碱注射液治疗NAION有效率达82%［20］。中医中药根据气血理论及五脏学说确定的益气活血、养阴通络法对部分早期NAION病例疗效较好，对于那些已发生视神经萎缩者，选择中药配合针灸或复方樟柳碱穴位注射治疗，更具一定优势。周贤刚等［21］对复方樟柳碱注射液治疗NAION的疗效进行系统评价，认为从现有的临床证据来看，复方樟柳碱注射液治疗NAION的有效性及安全性均较高。

1 Johnson LN，Arnold AC.Incidence of nonarteritic and arteritic anterior ischemic optic neuropathy.Population-based study in the state of Missouri and Los Angeles County［J］.J Neuroophthalmol，1994，14(1):38-44.

2 Hattenhauer MG，Leavitt JA，Hodge DO，Grill R，Gray DT.Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy［J］.Am J Ophthalmol，1997，123(1):103-107.

3 Xu L，Wang Y，Jonas JB.Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in adult Chinese:the Beijing Eye Study［J］.Eur J Ophthalmol，2007，17(3):459-460.

4 Levin LA，Louhab A.Apoptosis of retinal ganglion cells in anterior ischemic optic neuropathy［J］.Arch Ophthalmol，1996，114(4):488-491.

5 No authors listed.Optic nerve decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy(NAION)is not effective and may be harmful.The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group［J］.JAMA，1995，273(8):625-632.

6 Levin LA.Lessons from the ischemic optic neuropathy decompression trial:a decade later［J］.Arch Ophthalmol，2007，125(11):1570-1571.

7 Soheilian M，Koochek A，Yazdani S，Peyman GA.Transvitreal optic neurotomy for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy［J］.Retina，2003，23(5):692-697.

8 Soheilian M，Yazdani S，Alizadeh-Ghavidel L，Peyman GA.Surgery for optic neuropathy［J］.Ophthalmology，2008，115(6):1099-1099.

9 Kaderli B，Avci R，Yucel A，Guler K，Gelisken O.Intravitreal triamcinolone improves recovery of visual acuity in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy［J］.J Neuroophthalmol，2007，27(3):164-168.

10 Kelman SE.Intravitreal triamcinolone or bevacizumab for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy:do they merit fur-ther study?［J］.J Neuroophthalmol，2007，27(3):161-163.

11 Hayreh SS.Intravitreal triamcinolone for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy［J］.J Neuroophthalmol，2008，28(1):77-78.

12 Yaman A，Selver OB，Saatci AO，Soylev MF.Intravitreal triamcinolone acetonide injection for acute non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy［J］.Clin Exp Optom，2008，91(6):561-564.

13 Roth DB，Verma V，Realini T，Prenner JL，Feuer WJ，Fechtner RD.Long-term incidence and timing of intraocular hypertension after intravitreal triamcinolone acetonide injection［J］.Ophthalmology，2009，116(3):455-460.

14 Bennett JL，Thomas S，Olson JL，Mandava N.Treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy with intravitreal bevacizumab［J］.J Neuroophthalmol，2007，27(3):238-240.

15 Foulds WS.Visual disturbances in systemic disorders.Optic neuropathy and systemic disease［J］.Trans Ophthalmol Soc UK，1970，89(3):125-146.

16 Hayreh SS.Anterior ischaemic optic neuropathy.III.Treatment，prophylaxis，and differential diagnosis［J］.Br J Ophthalmol，1974，58(12):981-989.

17 Hayreh SS，Zimmerman MB.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy:role of systemic corticosteroid therapy［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(7):1029-1046.

18 Jung CS，Bruce B，Newman NJ，Biousse V.Visual function in anterior ischemic optic neuropathy:effect of Vision Restoration Therapy——a pilot study［J］.J Neurol Sci，2008，268(1-2):145-149.

19 Mueller I，Mast H，Sabel BA.Recovery of visual field defects:a large clinical observational study using vision restoration therapy［J］.Restor Neurol Neurosci，2007，25(5-6):563-572.

20于 强，吴景天，董东生，邹海兰，向里南，王超英.复方樟柳碱治疗原发性和继发性缺血性视神经视网膜脉络膜病变［J］.中华眼底病杂志，2000，16(2):71-74.

21周贤刚，钟 渠，许明德.复方樟柳碱注射液治疗缺血性视神经病变的系统评价［J］.临床眼科杂志，2006，14(3):229-234.