复合式与单纯小梁切除术治疗青光眼的临床对比观察

黄宝玲 王全志 陈瑞合 赵向阳 张 桂

青光眼是目前主要的致盲性眼病之一，降低眼压、保护和挽救视功能是治疗青光眼的主要目的，抗青光眼手术是主要的治疗方式［1］。单纯小梁切除术中巩膜瓣缝合线较难主动调控，缝合过松或过紧均易出现术后并发症而致手术失败。我院采用术中使用丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)及可调节缝线的复合式小梁切除术治疗青光眼患者，取得了较好的疗效。现对复合式小梁切除术和单纯小梁切除术治疗青光眼患者的临床效果及并发症进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2010年10月收治的青光眼患者70例(84眼)，其中男31例(34眼)，女 39例(50眼);年龄56～78岁，平均59.5岁。随机分为2组:复合式小梁切除术组35例(41眼)，其中闭角型青光眼31眼，开角型青光眼10眼，术前眼压平均为(48.2±12.3)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);单纯小梁切除术组35例(43眼)，其中闭角型青光眼32眼，开角型青光眼11眼，术前眼压平均为(42.1±13.3)mmHg。2组患者在年龄、青光眼类型和术前眼压方面均无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手术方法 术前局部或全身应用降眼压药物使眼压控制在安全范围内进行手术。复合式小梁切除术组:行术眼球周麻醉，作以角膜缘为基底的结膜瓣，作3 mm×3 mm大小的约1/2巩膜厚度的梯形巩膜瓣，然后作3点或9点钟位前房穿刺。根据患者年龄和Tennon囊情况、术前眼压水平、目标眼压及手术次数决定应用MMC的浓度和放置时间。用浸泡有0.4 g·L－1MMC的棉片置于巩膜瓣下2～5 min，然后用大量生理盐水彻底冲洗干净。切除1.0 mm×2.0 mm小梁组织，做相应的周边虹膜切除。用10-0尼龙线缝合巩膜瓣顶脚2针，使巩膜瓣紧密闭合，两腰可调节缝线缝合2针，打一3环1结的活结，长线端为活结端，留置于穹窿结膜面。自前房穿刺口注入平衡液恢复前房，观察滤过情况，根据前房深度、眼压高低及巩膜瓣密闭情况，调节两腰缝线松紧度，以巩膜瓣下渗液缓慢、前房维持及指测眼压正常或偏低为适中，缝合球结膜。单纯小梁切除术组:手术基本操作步骤同复合式小梁切除术组，但术中不使用MMC，不做可调节缝线，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣2～4针，使其复位，球结膜对位缝合。

1.3 观察项目 裂隙灯显微镜下检查滤过泡形态、切口情况、前房深度及并发症发生情况，并查视力、眼压、眼底;术后第1周每天检查1次，第2周起每周1次，1个月后每月1次。术后第1天如无浅前房，则开放术眼局部滴妥布霉素、地塞米松滴眼液，每天3次，复方托品酰胺眼液活动瞳孔，持续1～2周。滤过泡根据形态可分为4型:Ⅰ型微囊状泡，Ⅱ型平坦弥散泡，Ⅲ型瘢痕泡，Ⅳ型包裹性囊状泡，其中Ⅰ型和Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能性滤过泡。前房深浅按照 Spaeth分型，浅前房分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度为轻度浅前房，Ⅱ度为裂隙状浅前房，Ⅲ度为无前房。术后患者随访3～12个月。

1.4 统计学方法 使用SPSS 11.0统计软件包，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前房形成情况 复合式小梁切除术组均于术后第1天前房形成，可调节缝线根据眼压及滤过泡情况在术后4～14 d拆除，其中2眼(4.88%)在拆除可调节缝线后出现浅前房，均为I度浅前房，经散瞳、加压包扎及甘露醇治疗后前房恢复正常。单纯小梁切除术组有12眼(27.91%)发生浅前房，其中8眼为Ⅰ度浅前房，3眼为Ⅱ度浅前房，1眼为Ⅲ度浅前房;Ⅰ、Ⅱ度浅前房经上述方法治疗后前房均恢复正常，Ⅲ度浅前房经行前房成形术恢复前房。经统计分析，2组浅前房发生率差异有统计学意义(χ2=6.441 7，P ＜0.05)，复合式小梁切除术组术后浅前房发生率明显低于单纯小梁切除术组。

2.2 眼压 复合式小梁切除术组和单纯小梁切除术组出院时眼压均控制在21 mmHg以下。术后6个月，复合式小梁切除术组眼压＜21 mmHg共38眼(92.68%)，单纯小梁切除术组共 29 眼(67.44%);经统计分析，2组差异有统计学意义(χ2=6.793 8，P＜0.05)，术后远期复合式小梁切除术组眼压控制率明显高于单纯小梁切除术组。

2.3 滤过泡 2组患者出院时均形成功能性滤过泡;术后6个月时，复合式小梁切除术组37眼(90.24%)形成功能性滤过泡，单纯小梁切除术组30眼(69.77%)形成功能性滤过泡，经统计分析，术后2组功能性滤过泡形成率差异有统计学意义(χ2=4.256 8，P ＜0.05)，术后远期复合式小梁切除术组功能性滤过泡形成率明显高于单纯小梁切除术组。

2.4 术后早期并发症 复合式小梁切除术组术后早期并发症:黄斑水肿1眼(2.44%)，低眼压1眼(2.44%);单纯小梁切除术组:脉络膜脱离1眼(2.33%)，黄斑水肿 5 眼(11.63%)，低眼压 4 眼(9.30%);1眼脉络膜脱离，保守治疗10 d后恢复。未发现有切口感染、切口漏、排斥反应及角结膜上皮毒性反应等并发症发生。

3 讨论

青光眼手术以小梁切除术为代表，历经半个多世纪的发展，是目前治疗青光眼的主要手段［2］，常规小梁切除术中巩膜瓣缝合线较难主动调控，缝合过松或过紧均易出现术后并发症，如术后早期滤过过强、眼压控制不良、浅前房和后期滤过泡瘢痕化而致手术失败。本研究采用复合式小梁切除术，在小梁切除术中联合应用MMC与可调节缝线，术毕通过穿刺口注入适量平衡液以迅速恢复和维持正常的前房深度。临床观察发现，复合式小梁切除术后浅前房发生率较单纯小梁切除术低，且程度较轻，均为I度浅前房。这是由于复合式小梁切除术的巩膜瓣缝线可以在术中、术后进行调整，缝线先紧后松，术中较紧密缝合巩膜瓣，可防止房水滤过过强，减少术后早期低眼压及浅前房的发生。术毕前房注入平衡盐溶液观察滤过情况，以巩膜瓣下渗液缓慢、前房维持及指测眼压正常或偏低为适中，术后根据眼压高低、前房形成情况及滤过泡的大小形态等进行可调节缝线松解和拆除，必要时行滤过泡按摩，促进房水滤过。术后2周内是调控滤过量的关键时期，若术后前房形成良好，眼压控制在10～14 mmHg，可于术后4～14 d拆除可调节缝线。先松解一侧调节缝线，若眼压过高，按摩无效后再考虑拆除另一侧缝线，联合滤过泡按摩，控制合适的房水流出量。故复合式小梁切除术通过调整缝线主动控制房水流出量，术后浅前房等并发症大大减少，术后根据滤过泡情况和眼压高低灵活掌握拆除可调节缝线时间，提高手术质量和手术成功率［3-7］。

青光眼滤过性手术失败的主要原因是滤过泡瘢痕形成。相继有报道MMC在青光眼滤过性手术中应用可以防止术后滤过泡瘢痕形成，提高了手术成功率［8-10］。但术后由于MMC应用不当而发生的并发症也应引起重视，MMC的使用可致早期滤过过强、浅前房及低眼压，继而会导致脉络膜脱离、黄斑水肿、并发性白内障、视力下降等严重并发症而影响手术效果。因此，临床上应严格控制适应证、用药时间及用药浓度。对年轻、有手术失败高危因素及难治性青光眼患者，MMC的浓度应采用0.5 g·L－1，时间为3～5 min;对年龄较大、非复杂性青光眼患者，MMC的浓度应采用 0.25 g·L－1，时间为 1～3 min;术中使用时应防止MMC接触结膜切口和角膜组织，以防切口漏和角膜损害。本组病例中复合式小梁切除术组术后浅前房的发生率明显低于单纯小梁切除术组，眼压控制率明显高于单纯小梁切除术组，功能性滤过泡形成率也明显高于单纯小梁切除术组。由此说明，巩膜瓣牢固缝合、抗代谢药物的延缓滤口愈合及巩膜瓣缝线调控性拆除的联合应用起着互补的作用，可有效减少术后浅前房的发生，在控制远期眼压和功能性滤过泡形成方面疗效显著，提高了手术成功率。

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