白内障膨胀期继发青光眼42例临床分析

张建华 石荣先 方亚非 晁小蕊 李 彬

白内障膨胀期继发青光眼是一种继发性闭角型青光眼，其临床表现与原发性急性闭角型青光眼极为相似，符合急性闭角型青光眼的病理机制［1］。由于发病时的高眼压会引起严重的视神经损害，因此及时应用药物治疗控制眼压，是保护视功能、防止发生青光眼性视神经损害的有效措施之一，但药物治疗仅能暂时降低眼压或缓解症状，不能有效地控制眼压。本次我们对我院1998年4月至2010年8月间，42例白内障膨胀期继发青光眼患者的临床资料进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组白内障膨胀期继发青光眼患者42例42眼，其中门诊患者11例，住院患者31例;男15例，女27例;年龄59～74岁，平均65.2岁;右眼24例，左眼18例;发病后3 d以内就诊者22例，3 d～1周内就诊者14例，1周以上就诊者6例。就诊时视力:眼前手动25眼，眼前数指16眼，眼前光感1眼;眼压在 50.62 ～ 69.27 mmHg(1 kPa=7.5 mm-Hg)，平均为 57.43 mmHg。

1.2 病例选择标准 (1)病史:长期缓慢无痛性视力下降并诊断为白内障，既往无青光眼发作史及青光眼家族史，突然出现眼胀痛伴同侧头痛，恶心、呕吐，视力急剧下降;(2)体征:患眼结膜混合性充血，角膜雾状混浊水肿，前房深度与健眼相比明显变浅，瞳孔中度散大固定，对光反射消失，晶状体乳白色混浊或接近全混浊、膨胀，眼压大于40 mmHg。

1.3 术前准备 对所有患者立即给予缩瞳剂充分缩瞳，以配合房水生成抑制剂和高渗脱水剂的联合应用。通过药物治疗后，眼压控制在正常范围或眼压控制在相对较低值时，进一步检查视力情况，并常规进行裂隙灯和眼底检查;测量角膜曲率、前房深度和眼轴长度，计算人工晶状体的度数，并在房角镜下检查房角情况。

1.4 手术方式选择 根据药物治疗后眼压控制情况并结合房角检查结果选择术式:(1)药物治疗眼压控制良好，检查房角无关闭或关闭范围＜1/2圆周者32眼，单纯行白内障摘出联合人工晶状体植入术(两联术);(2)药物治疗眼压可以控制，但检查房角关闭范围≥1/2圆周者8眼，行白内障摘出人工晶状体植入联合小梁切除术(三联术);(3)药物治疗眼压不能控制者2眼，由于角膜水肿无法进行房角检查，1眼行三联术，另1眼检查发现光定位不确切、色觉不能分辨，单纯行白内障摘出联合小梁切除术，放弃植入人工晶状体。

1.5 术后处理与观察 术后常规全身应用抗生素、皮质类固醇3 d，局部用典必殊滴眼液滴眼每天6～8次，1个月内逐渐减量至停药，早期对于眼部炎症反应严重者，可临时给予结膜下注射皮质类固醇治疗。术后1周内，每天进行视力检查，并在裂隙灯下，观察角膜水肿及前房炎症反应情况，测量眼压。术后1个月内，每周复诊1次;1个月后每月复诊1次，连续复诊6～12个月;复诊时观察内容包括裸眼视力及矫正视力，测量眼压。术后3个月复诊时测量前房深度并进行房角检查。

1.6 统计学方法 采用SPSS 9.0软件包对手术前后前房深度进行配对t检验;手术前后的视力与房角宽度的变化采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前药物治疗后眼压情况 经药物治疗，40眼(95.2%)眼压控制良好(平均眼压 16.37 mmHg)，2眼(4.8%)眼压不能控制。在眼压不能控制的2眼中，1眼于发病后第3天就诊，另1眼于发病后2周就诊;由于晶状体极度膨胀，前房极浅、房角极窄(虹膜周边部几乎与角膜内皮相贴)，瞳孔中度散大固定，虽经最大限度药物治疗，但眼压仍不能控制。术前1 d 眼压分别为43.38 mmHg和46.86 mmHg。

2.2 术后眼压情况 术后早期(1周内)出现眼压不稳定，其中7眼(16.7%)眼压大于24 mmHg，最高达30.39 mmHg，4眼经抗炎、降眼压药物治疗，3眼经眼球按摩治疗，至出院时(术后5～10 d)42眼(100%)眼压全部控制在正常范围内(平均眼压16.13 mmHg)。随访6～12个月，以最后一次复诊时记录的眼压为准，39眼(92.9%)在不用任何药物治疗的情况下，眼压完全控制(平均眼压17.47 mm-Hg);另外3 眼(7.1%)眼压大于 24 mmHg，但局部给予2.5 g·L－1噻吗洛尔滴眼液每天2次滴眼后，眼压降至正常。

2.3 手术前后视力变化 42眼术后视力均以复诊时记录的最佳矫正视力为准，40眼(95.2%)术后视力有不同程度提高，其中39眼屈光度为－1.00～+0.75 D，另外1眼术前眼压控制不佳，行三联术后出现人工晶状体屈光意外，视力仅为0.5，用+2.25 D球镜矫正后视力1.0;本组术后矫正视力≥0.3者共有 37 眼(88.1%)，其中 0.3 ～0.5 者 19 眼(45.2%)，0.6 ～0.8 者 15 眼(35.7%)，视力为 1.0者3眼(7.1%)。与术前眼压控制后的视力相比，差异有显著统计学意义(H=11.32，P=0.002)。而术后视力无提高的2眼中，1眼为发病2周后入院治疗，术前眼压不能控制，视力感光，光定位不确切、色觉不能分辨，单纯行白内障摘出联合小梁切除术，术后眼底检查发现视盘苍白，杯盘比为0.9;另1眼术后眼底检查发现有年龄相关性黄斑病变(渗出性)。

2.4 手术前后前房深度的比较 本组42眼术前前房深度为(1.27±0.42)mm，术后前房深度为(2.48±0.43)mm，手术前后前房深度经统计学处理，差异有显著统计学意义(t=4.79，P=0.008)。

2.5 手术前后房角的比较 42例42眼患者中，手术前除2例2眼因为药物治疗眼压不能控制，角膜水肿无法进行房角检查外，其余40眼中无房角关闭者23眼，房角关闭＜1/2圆周者9眼，房角关闭≥1/2圆周者8眼。术后3个月时进行房角检查，发现所有患者术前关闭、狭窄的房角术后重新开放或部分开放增宽，其中房角完全开放者31眼，房角关闭＜1/2圆周者7眼，房角关闭≥1/2圆周者4眼。与术前房角宽度相比，差异有统计学意义(H=5.21，P=0.02)。

3 讨论

白内障膨胀期继发青光眼是由于白内障发展到一定程度晶状体囊膜通透性增加、皮质吸收水分膨胀、晶状体-虹膜膈前移，导致前房变浅、房角变窄所致;另一方面，晶状体前移加重了瞳孔阻滞，也可引起眼压升高。由于其临床表现与原发性急性闭角型青光眼极为相似，符合急性闭角型青光眼的病理机制［1］。因此，临床上治疗时应遵循急性闭角型青光眼的治疗原则，首先用药物治疗控制眼压，但对瞳孔的处理目前存在较大的分歧，多数主张缩瞳，认为缩瞳可以解除前房角闭塞，增加小梁网的排水功能;也有人主张散瞳，认为散瞳可以解除瞳孔阻滞，促进房水流畅［2-3］;还有人认为缩瞳和散瞳均可加重房角闭塞，因此主张对瞳孔采取不缩不散的处理［4］。本研究中，我们对诊断明确的白内障膨胀期继发青光眼患者，立即给予缩瞳剂充分缩瞳，并配合房水生成抑制剂和高渗脱水剂的联合应用进行治疗。通过治疗，42眼中40眼(95.2%)眼压得到较好控制，另外2眼(4.8%)眼压控制较差，其原因可能与患眼长时间持续高眼压已造成房角广泛粘连，或由于药物治疗瞳孔不能缩小使得虹膜根部与小梁网广泛相贴有关。

由于膨胀的晶状体是继发性青光眼的重要解剖学变化，所以药物治疗仅能暂时降低眼压及缓解症状，因此只有通过手术解除瞳孔阻滞因素，眼压才能得到有效控制。那么如何选择手术、选择何种方式的手术是临床关注的一个重要课题，有人以病程的长短作为重要的参考因素来决定手术方式，认为病程在1周以内，且药物控制眼压有效，行囊外摘出并人工晶状体植入;病程1周以上或药物控制眼压不理想者，视情况行虹膜周边切除或小梁切除加囊外摘出并人工晶状体植入术［5］。在本研究中，我们根据患者术前药物治疗后眼压控制情况并结合房角检查结果选择术式。根据此原则我们对本组42例42眼中的32眼行两联术，9眼行三联术，1眼因术前眼压不能控制，无法进行房角检查，光定位不确切、色觉不能分辨，单纯行白内障摘出联合小梁切除术。术后随访观察6～12个月，39眼(92.9%)在不用任何药物治疗的情况下，眼压完全控制;3眼(7.1%)眼压控制较差，但局部给予2.5 g·L－1噻吗洛尔滴眼液每天2次滴眼后，眼压降至正常。对于术前检查发现房角关闭广泛的患眼，我们选择疗效确切、肯定的传统小梁切除术，也有人选择白内障摘出人工晶状体植入联合房角分离术，但其长期疗效有待于进一步观察分析［6］。同时在本研究中我们也观察到，由于手术将膨胀的晶状体摘出并植入相对小而薄的人工晶状体，消除了眼内拥挤现象，使得术后前房加深，并且术前关闭、狭窄的房角术后也重新开放或部分开放增宽，这从根本上彻底解除了发生闭角型青光眼的解剖因素，有效地避免再次复发的可能，达到永久治愈的目的。

白内障膨胀期继发青光眼术后视力改善情况是我们临床工作中最为关注的问题，本研究中我们以术后记录的最佳矫正视力为准，42眼术后40眼(95.2%)视力有不同程度提高，其中39眼屈光度在－1.00～ +0.75 D，而另外1眼因术前眼压不能控制，角膜水肿，无法进行角膜曲率测定，同时眼轴测量出现偏差，致使三联术后发生人工晶状体屈光意外［2］，术后视力仅0.5，用 +2.25 D 球镜矫正后视力提高到1.0。据文献报道，眼压与眼轴长度具有相关性［7］，高眼压可以造成眼轴的增长，进而导致屈光状态的改变［8］，但在青光眼高眼压状态下，如何确定角膜曲率，如何进行眼轴长度的测量和计算，从而预防术后人工晶状体屈光意外的发生［2］，目前尚缺乏相关资料或具统计学意义的结论，有待于进一步研究探讨。

综上所述，白内障膨胀期继发青光眼作为眼科急症，一旦诊断明确，应首先用药物治疗控制眼压，包括缩瞳剂充分缩瞳，房水生成抑制剂以及高渗脱水剂的联合应用。并根据药物治疗后眼压控制情况，结合房角检查结果，进行两联或三联术治疗，可以有效的控制眼压及提高视力。

1 李凤鸣，主编.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社，1996:1927-1928.

2 沈 蔚，龚永祥，张 青.人工晶状体置换术治疗人工晶状体眼屈光意外［J］.眼科新进展，2011，31(5):480-482.

3 张 健，郭 丽，王丽华，张棣华.膨胀期白内障继发青光眼的治疗［J］.中华眼科杂志，2001，37(5):359-362.

4 龙 波，李 恒，唐知进，杨 旭.不同手术方式治疗膨胀期白内障继发青光眼的临床观察［J］.国际眼科杂志，2009，9(6):1145-1146.

5 董玉君，李 华.青光眼联合白内障并人工晶体植入术［J］.中国实用眼科杂志，1997，15(1):52-53.

6 袁 鹂，张晓俊.小切口非超声乳化白内障摘出联合房角分离术治疗膨胀期白内障继发青光眼［J］.眼科新进展，2008，28(1):77.

7 司艳芳，关 娟，周 历，盛 豫，赵慧英.超声乳化术治疗膨胀期白内障继发青光眼34例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2008，22(4):356-358.

8 Yin WT，Barbara EK，Ronald K，Michael K，Kristine EL.Refractive errors，intraocular pressure，and glaucoma in a white population［J］.Ophthalmology，2003，110(3):211-217.