输尿管镜钬激光治疗输尿管嵌顿结石临床分析

姜卫国

(山东省单县中心医院泌尿外科，山东单县274300)

输尿管结石是临床常见的多发病，其治疗正朝着微创和无创方向发展。结石在输尿管局部形成嵌顿，刺激黏膜发生炎性增生反应，形成肉芽并包裹结石，结石与输尿管壁紧密连接，体外冲击波碎石术对此类嵌顿的结石碎石效果欠佳［1］。由于输尿管镜腔内直视下碎石术治疗输尿管结石疗效确切，从而使输尿管镜钬激光碎石术在泌尿外科临床中得以广泛应用［2］。2008年2月至2011年2月，我院使用输尿管镜钬激光治疗输尿管嵌顿结石107例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共107例，男74例，女33例;年龄26～72岁，平均48岁。术前均经 B超、腹部X线平片、静脉肾孟造影等检查。B超提示患侧肾中、重度积液，静脉尿路造影患侧肾脏均未显影;均有不同程度的炎性组织或息肉包裹，输尿管腔完全闭锁。但逆行造影或CT诊断单发结石97例，多发10例。结石位于上段输尿管36例，中段47例，下段24例。结石直径0.6～3.1 cm。既往行体外震波碎石术53例。

1.2 方法 采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。钬激光设备使用美国科以人医疗激光公司生产的60 W钬激光机和美国Wolf公司生产的F8.0/9.8输尿管镜。参数设置为 0.8～1.2 J/8～15 Hz。直视下自尿道置入输尿管镜，经输尿管镜将导丝插入输尿管，在导丝引导下将输尿管镜插入输尿管口。用此法可不必行管口扩张。镜体上行过程以导丝作指引，到结石部位后，拔除导丝，插入直径365 μm或550 μm的钬激光光纤。对于能见到结石末端的，光纤直抵结石上端，自上而下、由远至近碎石至3 mm以下，整个碎石过程均保持激光光束在结石表面，以防光束穿过结石损伤管壁［3］。较大结石碎块可用取石钳取出体外或置于膀胱，同时汽化肉芽和息肉组织;对于不能显露结石的患者，可先汽化炎性软组织，自管腔中央开始，以免打穿管壁，发现结石后，下调设定功率碎石，方法同上。管腔狭窄的患者，于输尿管镜外保留导丝，切开狭窄部分，再上行镜体。术后常规放置5～6 F双J管4～7周。

2 结果

本组107例，均未经输尿管扩张，治疗成功104例，失败3例。单次成功率97.2%(104/107);手术时间29～100 min，平均手术时间42 min;术后住院时间3～12 d，平均5.3 d;结石排尽时间1周至2.5个月。术后无感染、发热、肾脓肿发生。2.5个月后复查静脉尿路造影，患侧肾脏均显影，无输尿管狭窄发生。3例失败，其中2例因术中输尿管严重扭曲而致操作穿孔改为开放手术，1例因严重输尿管狭窄操作失败转开放手术;此3例均为被炎性组织完全包裹的结石，且均接受过2次以上的体外冲击波碎石术治疗。

3 讨论

嵌顿结石由于炎性组织包裹常造成输尿管完全梗阻，对同侧肾功能危害极大。以往的腔内治疗如气压弹道、超声碎石，由于不具备软组织汽化切割能力，对该类患者无能为力，常需开放手术治疗。自20世纪90年代初，钬激光应用于临床以来，其对泌尿系统疾病尤其是泌尿系结石的诊治具有重要的价值。研究表明，钬激光的碎石效果已经超过气道弹压碎石术［4，5］。

钬激光是一种固态脉冲，近红外激光，因其活性递质钬而得名，其波长为2100 nm。钬激光热效应可产生很热的液化气泡，具有良好的软组织切割能力和碎石能力，钬激光对组织的穿透深度仅为0.5 mm，很少发生穿孔［6］。

本组107例均为嵌顿结石，无典型绞痛，B超示结石以上尿路中、重度积液，静脉尿路造影患肾不显影，可作为判断该类结石的依据。该类结石在输尿管镜下有如下特点:多位于输尿管生理狭窄段，输尿管由于长期梗阻而走行迂曲，相当一部分患者输尿管因为被包裹炎性组织的结石完全堵塞而表现为输尿管盲端。以上特点使治疗难度增大，是造成手术失败和并发症的主要原因。但由于包裹，结石不易移位又成为一大优势，有利于增大功率汽化炎性组织而不致结石移位。

结合本组病例体会如下:①碎石初始始段，由于水流不畅和软组织汽化影响管腔视野，常有不清现象，采用加压冲洗配合腔内水流抽吸多能使视野变清，待输尿管腔再通后便能豁然明朗。②输尿管第二个狭窄于骼动脉上通过(该处结石可见波动现象)，碎石时，应从结石上端开始，以防输尿管后壁穿孔导致骼血管损伤。③遇输尿管迂曲，可采取头低脚高位、呼气末进镜，结石若位于扭曲处，输尿管镜接近时，极易造成“白视”现象，此时可稍退镜体少许，看清结石全貌后，稍伸长光纤碎石。④遇结石完全被包裹之盲端时，可适当调高激光功率，于盲段中央汽化少许，见到结石后，行常规碎石。⑤结石移位在本组病例主要是在碎石末期容易遇到。可采取如下措施预防:激光可采取低能量、低频率，尤以低频率最佳［7］;减小冲洗水流，必要时可暂停冲洗;将残石用取石钳取出。⑥该类结石多伴有输尿管狭窄，故碎石后应行输尿管狭窄切开，双J管保留时间应适当延长，一般保留7～8周，未见术后狭窄发生。

总之，输尿管镜下钬激光碎石术治疗嵌顿输尿管结石成功率高，并发症少，住院时间较短，术后恢复快。因其具有良好的软组织切割能力和碎石能力，对周围组织微小的损伤，将成为治疗嵌顿输尿管结石安全、高效的首选方法。

［1］Wu CF，Chen CS，Lin WY，et al.Therapeutic options for proximal ureter stone:extracorporeal shock wave lithotripsy versus semirigid ureterorenoscope with holmium:yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy［J］.Urology，2005，65(6):1075-1079.

［2］盛畅，王大伟，鲁军，等.输尿管结石钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(11):846-848.

［3］Razvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium:YAG laser［J］.J Urol，1996，156(3):912-914.

［4］Madaan S，Joyce AD.Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.Curr Opin Urol，2007，17(2):109-113.

［5］Elashry OM，Elgamasy AK，Sabaa MA，et al.Ureteroscopic management of lower ureteric calculi:a 15-year single-centre experience［J］.BJU Int，2008，102(8):1010-1017.

［6］Grasso M，Chalik Y.Principles and application of laser lithotripsy experience with the holmium laser lithotripsy［J］.J Clin Laser Med Surg，1998，16(1):3-7.

［7］郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学出版社，2004:112-113.