焦虑症与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系研究进展

阳志勇（综述），戴晓燕（审校）

（1.新疆医科大学研究生院，乌鲁木齐 830000;2.新疆维吾尔自治区人民医院心内科，乌鲁木齐 830001）

冠状动脉粥样硬化心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是威胁人类健康的重要疾病之一，也是目前导致死亡的首要原因之一。和CAHD一样，焦虑症也是世界上重要的公共卫生心理疾病之一，焦虑症在人群中的比例越来越大，并且有证据显示此发病率仍在上升。据世界卫生组织估计，到2020年焦虑症将成为除心脑血管疾病外威胁全球健康的第二大疾病。现就焦虑症与CAHD的流行病学状况、发病机制、临床表现、防治进展及对其预后的影响等方面综述如下。

1 流行病学状况

近年来，CAHD在中国的发病率和病死率呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中上升最快的疾病，已成为威胁中国公众健康的重要疾病，中国目前约有4000万CAHD患者，每年死于CAHD的人数估计超过100万［1］。焦虑在一般人群中，其患病率为4.1%～6.6%，而在 CAHD 患者当中，其患病率为40%～70%［2］，可见焦虑症与 CAHD的关系密切。Roest等［3］作了一项关于焦虑和CAHD事件风险的荟萃分析，该研究从3243项筛选出符合纳入标准的63项研究，共对249 846例年龄介于38～72岁的研究对象进行长达11.2年的随访，结果发现焦虑是CAHD发病的独立危险因素，尤其与CAHD的病死率有着密切的关系，其危险比值比（OR）和病死率发生的比值比分别为:（OR:1.26，95%CI:1.15～ 1.38）、（OR:1.48，95%CI:1.14～1.38）。Vural 等［4］在 对 非CAHD组（n=159）和CAHD组（n=155）患者评价焦虑和CAHD的关系研究中发现，焦虑是CAHD的独立危险因素，而且暗示焦虑和CAHD互动并且有助于其发展。Cohen等［5］研究认为，焦虑增加心血管疾病的风险，同时对1024例CAHD门诊患者进行了一个横断面调查，发现焦虑症对CAHD患者的代谢综合征盛行率较高相关联。Watkins等［6］研究发现，焦虑是CAHD的预后独立危险因素。

2 焦虑症或焦虑状态影响CAHD的机制

CAHD患者的焦虑情绪障碍发生机制十分复杂，迄今未明。有的学者强调杏仁核和下丘脑等“情绪中枢”和焦虑症的联系，边缘系统和新皮质中苯二氮艹卓受体的发现，提出焦虑症的“中枢说”［7］;也有人根据β肾上腺素能阻断剂能有效地改善躯体的症状、缓解焦虑，支持焦虑症的“周围说”［8］;心理分析学派认为焦虑症是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果［9］;基于“学习理论”的学者认为焦虑是一种习惯性行为，由于致焦虑刺激和中性刺激间的条件性联系使条件刺激泛化，形成广泛的焦虑［10］;有研究报道焦虑可以通过去甲肾上腺素以及与焦虑相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴的活性，过度交感神经系统的激活，从而加速CAHD的发生与发展［11］。已有研究证明，焦虑症患者心率变异性较无焦虑症者减低，心率变异性降低，引起室性心律失常，甚至猝死，导致CAHD 患者病死率增加［12］。国内戚厚兴等［13］研究表明，CAHD焦虑水平与血清氧化低密度脂蛋白有关，焦虑障碍程度重者血清氧化低密度脂蛋白浓度明显增高。Suls等［14］提出，遗传因素是本病的重要心理和生理基础，一旦产生较强的焦虑反应，通过环境的强化或自我强化，形成焦虑症。Zafar等［15］研究显示，患者的焦虑程度越高血小板活性功能越强，并成为血小板高活性的独立危险因素。Vural等 认为，慢性焦虑可以通过加速冠状动脉粥样硬化，增加冠状动脉猝死事件的发生。Bankier等［17］研究证实了焦虑症患者血液中C反应蛋白的含量高于正常者，且发现C反应蛋白为CAHD的危险因素和预后危险因素。陈协辉等［18］的试验发现，超敏C反应蛋白能够预测和反映CAHD的严重程度。可见焦虑能通过升高C反应蛋白而影响CAHD的发生与发展。

3 CAHD患者伴焦虑的临床表现

在心内科CAHD患者一般表现为广泛性焦虑症，以经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征。这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，但又无法摆脱;常伴有自主神经功能亢进，运动性紧张和过分警惕［19］。CAHD合并焦虑症的临床表现常与CAHD相似，患者感到胸部紧压、心慌、气促、面色苍白、出汗、尿频、怕冷等［20］。CAHD合并焦虑症对患者的影响主要表现为:影响患者的依从性、预后和生活质量，增加医疗费用［21］。

4 冠心病防治进展

4.1 心理干预 冠心病伴有焦虑症患者首先要进行心理疏导，其目的就是通过减少心理障碍，最终改善临床预后。音乐是对抗焦虑的方法，听音乐可以调整焦虑伴有CAHD患者的血压、心率、呼吸频率，以及缓解疼痛症状，并且可以明显改善焦虑伴有CAHD 患者的预后和降低病死率［22，23］。

4.2 药物治疗 常用的抗焦虑药有以下几类:苯二氮艹卓类，巴比妥类;抗抑郁药（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂），β受体阻滞剂。文拉法新是一种新型抗抑郁药，是5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制药，它同时可抗焦虑，且具有起效快、安全性好、不良反应少等特点，是广泛性焦虑症的一种有效治疗方法［24］。苯二氮艹卓类多为中长半衰期的药物，临床应用从小剂量开始，逐渐加大到最佳治疗量，维持2～6周逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。抗抑郁药物对广泛性焦虑有效，且药物不良反应少。三环类抗抑郁药有较强的抗胆碱能和心血管不良反应，目前已基本不用于冠心病患者。

5 焦虑症对CAHD患者预后的影响

Hanssen等［25］关于对急性心肌梗死伴焦虑症患者的预后的影响研究显示，通过CAHD监护大幅度改善急性心肌梗死患者的预后，急性心肌梗死患者的病死率也相对应地降低。Rosenbloom等［26］作了一项关于CAHD对冠状动脉旁路移植术患者预后影响的研究，结果显示焦虑症状严重地影响CAHD和冠状动脉旁路移植术患者的预后，存在焦虑的冠状动脉旁路移植术患者的再梗率和病死率很高，但具体机制还不清楚。Pedersen等［27］对放置药物洗脱支架伴有焦虑症的患者进行研究，结果显示随着焦虑的程度的加重，患者的健康生活质量越来越差。

6 小结

焦虑症是CAHD发展和预后的一项独立的危险因素。和其他传统心血管危险因素一样，虽然目前认为有多种机制参与了焦虑症对CAHD患者不良预后的影响，但这些假说均缺乏直接的循证医学证据。焦虑症治疗除了心理治疗外，药物治疗仍是最主要的手段。随着其研究的进一步深入，将为降低心血管疾病的发病率、改善焦虑症患者的症状提供更为有效的治疗措施。

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