心肺复苏中呼吸支持的临床研究进展

欧阳后华（综述），麦泉云（审校）

（钦州市第二人民医院急诊科，广西钦州 535000）

心搏骤停后心排血量急剧降低、外周组织氧交换障碍及较大的动静脉血氧浓度差，均可导致组织明显缺氧。故给予足够的呼吸支持及氧气是心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的关键。从应用口对口呼吸开始，呼吸支持方法不断改进。目前常用的呼吸支持方法主要有口对口、球囊面罩、气管插管以及其他替代性、非侵袭性的先进呼吸道技术等。现将CPR时呼吸支持的临床研究进展予以综述。

1 基本生命支持中的呼吸支持

单纯胸外按压心脏复苏（cardiocerebral resuscitation，CCR），其原理在于按压时产生的负压吸引空气和血流，患者停止呼吸12 min内血氧饱和度都能保持足够的水平。有学者研究表明，在CPR最初阶段（6～12 min），CCR能使动脉血气维持在相对正常的水平，口对口人工呼吸并不能明显改善CPR的最终结果［1］。一项调查显示，虽然有＞50%的公众在得到2005年CPR指南培训后仍表示不愿意进行口对口人工通气，但却有80%以上的人愿意实施CCR［2］。Hallstrom等［2］的一项随机对照实验研究证实，在电话辅助下非专业人员进行CCR较传统CPR有更强的操作性，CCR组有81%完成指令，而传统CPR组只有62%。另外，Ewy等［3］在猪模型动物实验中发现，单纯胸外按压和传统CPR（30∶2按压/通气比例）比较，24 h生存率和神经学预后无明显差异。一项前瞻性人群院前心搏骤停研究显示，4068例院前心搏骤停成人患者中，439例（10.8%）由目击者行单纯 CPR，712 例（17.9%）接受传统 CPR，2917 例（71.7%）现场未行CPR，结果CPR组较未行CPR组神经预后明显提高（5.0%vs 2.2%），CCR较传统CPR神经预后良好率要高（6.2%vs 3.1%）［4］。故《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》对非专业施救者成人CPR做了更改，即如果旁观者未经过CPR培训，则应进行CCR。

心搏骤停时迅速有效地给组织提供氧气，对缺氧特别敏感的脑组织尤为重要。组织的无氧代谢增加，代谢性酸中毒不利于心跳和循环的恢复和维持、迅速纠正脑缺血缺氧所致的不可逆损害［5］，从而增加复苏的难度。低氧血症和高碳酸血症是导致自主循环难以恢复的两个独立危险因素。动物模拟实验发现心跳呼吸骤停后，及时口对口人工呼吸也可提高出院存活率［6］。故2010年指南仍然建议对于经过培训的施救者，应同时实施按压和通气，按压和通气比例仍然是30∶2。只是修改了复苏顺序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸。

建立人工呼吸道，实施有效通气的时机始终是争论的焦点。有研究证实，在CPR早期（6～12 min）进行口对口人工呼吸对pH值、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压及自主循环恢复没有影响［1，6］。宋志芳等［7］的研究显示，单纯心脏疾患致心搏骤停患者中，对行CCR后5 min内给予呼吸支持与5 min后再给予呼吸支持的患者比较，＜5 min组各期复苏成功率明显高于 ＞5 min组。故在复苏的早期（＜5 min）可给予CCR。这对于临床医务工作者尤为重要，在等待专职人员来插管前可先行CCR。

2 高级生命支持中的呼吸支持

2.1 无创呼吸支持 球囊-面罩辅助通气操作简单方便，能保证提供足够的潮气量和氧供，而且还可以外接其他的通气装置，适用于院外和院内的心搏骤停，在CPR中应用广泛。研究显示，用球囊-面罩辅助呼吸与气管插管辅助呼吸在院前CPR急救中抢救成功率差别不明显［8］。球囊-面罩辅助通气可在不影响持续胸外按压的情况下进行，符合《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中关于尽可能减少胸外按压的中断的要求。球囊-面罩使用中应解决好如何控制潮气量及密封问题。球囊-面罩挤压的幅度，如1 L球囊压瘪1/2～2/3，2 L球囊压瘪1/3，相当于压入的空气或氧气稍大于患者的潮气量500 mL为宜。两人操作效果明显优于单人操作，单人操作时存在面罩密封不严、漏气的问题。

喉罩、食管气管导管、咽气管导管和充气口咽道通气在许多地方的复苏中使用。喉罩在常规气管插管困难或CPR等紧急情况，以及患者有呼吸道病变、颈椎疾患等情况下尤为适用。食管气管导管与面罩相比，食管气管导管优点非常突出，其不仅能阻塞食管和胃，还能够通过远端开口进行有效吸引，当位于气管内位置时，通过远端开口能够进行有效肺通气。但置入食管气管导管后，如果远端腔的位置判断错误可导致致命的并发症，因此准确判断导管的位置至关重要。以上两种方法均具有操作迅速简单、无需使用肌松药、开放呼吸道行自主或控制通气等优点，所以更适用于气管插管经验不足的人使用。经过适当培训，心搏骤停时喉罩与食管气管导管相比面罩可提供更好的通气条件，可作为球囊-面罩的替代装置［9］。

人工辅助呼吸道包括口咽通气管、鼻咽通气管。对于意识不清的患者，如果用开放呼吸道方法不能达到呼吸道畅通的目的，就有使用口咽通气管的指证，口咽通气管主要用于未行气管插管的昏睡或昏迷患者。在使用时应注意其在口腔中的位置，不正确操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。鼻咽通气管通气作用类似于口咽通气管，对牙关禁闭、张口困难或口咽通气管不能安置的颌面部创伤患者有效，意识处于清醒或半清醒状态者均能耐受，对牙齿松动、全身条件差者更适用，但对疑有颅骨骨折的患者应谨慎。

2.2 有创呼吸支持 CPR抢救时通气常选择气管插管，因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物、血液及口腔黏液不误吸入肺。然而《2000国际心肺复苏及心血管急救指南》否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念［10］。回顾性研究表明，气管插管位置错误或脱出而未被发现的发生率为6%～14%［11］。气管插管要求操作者要经过专业技能培训且有丰富的临床实践经验，否则可能会产生致命的并发症，且会增加因气管插管而中断胸外按压的时间，从而影响复苏的成功率。对于喉、声带水肿、喉头肿胀的患者应早期进行呼吸道内插管。若病情迅速恶化，气囊面罩通气或呼吸道插管失败，应及时予气管切开通气或环甲膜穿刺通气［12］。

CPR过程中使用呼吸机进行人工通气也较为常见，尤其在心搏骤停前已经使用机械通气的患者中多见。但由于CPR时胸外心脏按压与放松可致胸内呼吸道压力急剧升降变化，使呼吸道阻力升高且不恒定，故在CPR时合理使用呼吸机并非易事。王立祥等［13］研究显示，与胸外按压非同时手控机械通气在提高指脉氧饱和度、潮气量、降低呼吸道峰压，恢复窦性心律及提高CPR成功率等方面明显优于胸外按压同时控制机械通气。田昕等［14］研究指出，肺复苏时如果使用呼吸机，一定要进行特殊的参数调节，否则将明显造成人机不协调，严重者明显影响CPR的效果。需要将呼吸机的触发功能关闭，或者将压力触发水平调节到20 cm H2O以上，流量触发水平则一定要关闭，高压报警设在50 cm H2O左右。

有创呼吸支持方法是无创呼吸支持的补充和延续。所以，现场通过无创呼吸支持方法使CPR成功，应在急诊科尽快完成有创呼吸通路，为最终也是最难的脑复苏和康复出院创造条件［15，16］。

3 持续生命支持中的呼吸支持

CPR恢复循环后，给予有效的呼吸支持，保证组织中足够的氧气，对于保护细胞功能以及促进缺血后代偿过程是必需的。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》指出，在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度应逐渐降低吸氧浓度。恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度［17］。机械通气时应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%。在足够氧浓度下尽量小心使用呼吸末正压，以保证最低氧浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。同时应妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤［17］。由于氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应肺泡-动脉血氧分压差为80～500 mm Hg，所以饱和度为100%时通常可以取消给予吸氧，前提是饱和度可以保持为≥94%。

4 结语

CPR时不同的呼吸支持方法有各自的优缺点，适用于不同的环境条件。2010年心肺复苏指南强调了持续有效的胸外按压的重要性，应用合理的呼吸支持方法，尽可能减少胸外按压的中断，有助于提高复苏的成功率。因此，了解并掌握不同的呼吸支持方法是很有必要的。期待有更多关于这方面的研究，以挽救更多的生命。

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