循证护理在晚期肿瘤压疮高风险患者中的应用

徐兴荣 南通大学附属海安医院,江苏省海安县 226600

晚期肿瘤患者因疼痛、营养不良、躯体移动障碍、预感性悲哀、皮肤弹性及抵抗力减弱,引发压疮的几率增高。压疮一旦发生,不但给患者带来肉体和精神上的痛苦,而且降低了患者的生活质量。循证护理是近年来护理领域兴起的新观点和新思维。以有价值的、可信的研究结果为证据,提出问题,寻找实证,运用实证,对患者实施最佳的护理[1]。其核心思想就是运用现有的最好、最可靠的科学研究为服务对象提供最佳服务。2009年1月以来,我科对18例晚期肿瘤压疮患者运用循证护理,取得了满意的效果,现报道如下。

1 临床资料

本组患者18例,男11例,女7例,年龄58～82岁,平均年龄68岁,其中肺癌 5例,食管癌 4例,非霍奇金淋巴瘤2例,骨转移9例;强迫体位 7例,因疼痛而害怕翻身带来不适症状的7例,身体虚弱需要协助翻身4例。Norton评分12分5例,13分10例,14分 3例,平均 13分。属压疮高危患者。

2 循证护理途径

2.1 确定护理工作中需解决的问题 晚期肿瘤患者身体极度衰竭但神志清醒,患者已意识到死亡即将来临。患者此阶段的问题为营养不良、疼痛、躯体移动障碍致局部组织长期受压力、摩擦力、剪切力作用;局部潮湿、预感性悲哀、原发病的化疗、放疗所致不适等。迫切需要解决的问题包括:防止局部皮肤长期受压;减少摩擦力和剪切力;预防潮湿刺激;加强营养;心理支持;治疗原发病;健康教育。

2.2 循证支持 循证过程中查询发现:压力、摩擦力、剪切力、潮湿是压疮发生的主要因素。间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。摩擦力和剪切力虽不能单独造成溃疡,但可促进和加重溃疡的发生。肿瘤患者由于长期慢性消耗、厌食及放化疗致胃肠道反应、口腔溃疡、身体虚弱、营养不良。临床发现清蛋白小于35g/L、体重下降大于15%,即存在明显的营养不良,是发生压疮的主要危险因素,丰富的蛋白摄入可预防皮肤压破性损伤。不良的心理反应也是发生压疮的因素。

2.3 护理干预

2.3.1 防止局部皮肤长期受压。护士根据Norton评估表,评估患者的皮肤情况。详细观察和记录皮肤情况及危险因素,严格床头交接班。首先根据结果评估患者的皮肤,决定翻身方法和时间。协助患者放置正确的体位和姿势可使用软垫、海绵等保护措施。一般2～3h翻身1次,必要时每小时翻身1次。可将患者翻身侧卧30°,可使患者始终避开自身骨突部位,较好地分散了压力。再次翻身前,先轻按摩易受压的部位。但按摩只应用于皮肤无发红的部位,对已发红的部位禁止按摩,防止加重组织损伤。对骨转移处禁止按摩,防止病理性骨折。翻身的同时使用各种压力缓冲设备,如水枕、气垫床的应用。将水枕外罩棉布外套,垫入压疮好发部位,较好地分散患者身体压力,减轻骨突部位的皮肤压力。有条件时可使用气垫床,通过充气放气,利用压点移动的原理使患者身体各处受压均匀。常用的翻身方法有:(1)轴式滚动翻身法。适用于自主翻身不力、骨转移、多发转移者。(2)托起翻身法。适用于衰弱无自主翻身者。即先将患者挪到近侧床边,再滚动翻身法[2]。

2.3.2 减少摩擦力和剪切力。将患者搬离床或轮椅时不拖动患者。翻移处于高危险压疮的患者应将其抬起来以减少摩擦发生。平卧时应避免头部长时间抬起超过30°,以免骶尾部,足跟部承受过大的摩擦力和剪切力。

2.3.3 预防潮湿刺激。保持床单元清洁、干燥。保护皮肤清洁、干净。避免大小便、引流物污染、出汗等潮湿刺激。患者每次出汗或排便后及时撤去污染物、清洁皮肤,使皮肤清洁、舒适。患者受疾病因素限制,协助床上大小便,可使用充气式排便气垫、床上便盆等,便于保持会阴部清洁。

2.3.4 增加营养。定期评估患者的营养状况,有针对性地进行营养补给。可使用肠道和全部胃肠外营养支持。

2.3.5 心理支持。联合医生、家属一起给患者情感支持。安慰要恰到好处,既强调有希望的方面,又不能过于乐观[3]。护士在患者面前自始至终都要表现出冷静、沉稳大方、认真负责的态度,为患者提供良好的心理支持。

2.3.6 治疗原发疾病。遵医嘱使用抗肿瘤药物,减少患者的痛苦。对癌性疼痛按三阶梯止痛原则给予止痛剂应用,并观察止痛效果和药物的副反应。对于发生压疮者,清创后可涂百多邦软膏,3次/d,可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短。从而促进创面的愈合。

2.3.7 健康教育。请家属参与,根据Norton评估表,评估患者的皮肤情况。对发生压疮的危险因素做定性和定量分析,确定患者是否处于压疮的危险中。依据患者的不同评估值,收集患者的一般资料,对患者存在的护理问题制定护理计划。采取以分管护士为主,病区护士参与的方法,实施护理措施和健康宣教。护士边操作边进行健康教育指导,使患者及家属对压疮的预防和治疗知识有所了解,积极配合。

3 效果评价

通过护理实践活动,在实施护理计划、措施的过程中进行分析,不断地评价,针对存在的问题不断地改进措施。18例高压疮风险晚期肿瘤患者住院期间,17例未发生压疮,1例发生Ⅱ度压疮。

压疮一直是晚期肿瘤压疮高风险患者的护理难题,循证护理是护理人员在护理实践中运用现有最好的科学证据对患者实施护理[4]。应用循证护理使临床护理工作更科学、更严谨、更有效。循证护理促进护理人员主动钻研业务、积极查阅科研和资料,加强了护士的观察力、理解力、判断力和工作技能,有效地提高了护理质量和操作水平。

[1] 李小塞.循证护理资源的获取方法〔J〕.中华护理杂志,2003,38(1):65-67.

[2] 李小寒,尚少梅.基础护理学〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社,2007:85-86.

[3] 张惠兰,陈荣芳.肿瘤护理学〔M〕.天津:天津科学出版社,1999:40.

[4] 冯先琼.循证护理、护理发展新动向〔J〕.实用护理杂志,2001,17(6):1-3.