螺旋CT在肝脏占位性病变中的诊断价值

张红梅 天津市蓟县人民医院放射科 301900

肝脏占位性病变种类很多,分良性和恶性,后者又分原发性和继发性。良性占位性病变种类繁多,大体上可分为囊性占位和实质性占位,前者主要包括肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病等,实质性占位病变主要有下列几种:肝血管瘤、炎性假瘤、肝细胞腺瘤、局灶性增生结节(错构瘤、局灶性硬化、硬化性结节、孤立性增生结节等)、结核瘤、脂肪类肿瘤、神经纤维瘤等[1]。肿瘤中以肝细胞癌最常见,其他如各种上皮原性肿瘤、间叶组织起源的恶性肿瘤(肉瘤)等。本文就螺旋CT在肝脏常见的或有代表性的占位性疾病中的诊断价值作一探讨。

1 检查方法

患者检查前空腹12h,扫描前30min常规口服1%～2%泛影葡胺500～800m l,扫描层厚10mm,小病灶层厚可用2～5mm。全部病例均行螺旋CT平扫加增强扫描,增强采用双期动态CT扫描,增强动脉期于开始注射后25～30s开始扫描,静脉期于65～70s扫描。造影剂采用高压注射器单相注射,注射速率3～5m l/s,选用欧乃派克或优维显(300mgl/m l),总量按1.4m l/kg体重计算,一般总量为 70～85m l,每次全肝扫描时间为15～25s。部分患者进行延期扫描。

2 正常肝脏的CT表现

CT平扫显示正常肝脏的实质密度均匀,其密度为45～65HU,高于血液(40HU)的密度,肝内血管密度低于肝脏。脾脏密度较肝脏稍低,约低5～10HU。CT增强,肝实质及肝内血管密度增高。根据造影剂到达肝脏的途径和快慢不同,其密度增高的时间也不同。正常肝实质血供70%来自门静脉,30%来自肝动脉;脾脏血供直接来源于脾动脉。所以,肝动脉期实质仍较低,偶可见较细的强化的肝动脉分支,而门静脉、肝静脉不强化保持较低密度。脾脏则明显强化,只是因为脾静脉窦原有尚未强化的血流排出需要时间,脾脏密度往往呈不均匀性。门静脉期肝实质强化明显,正常时肝脏密度高于脾脏密度。同时,门静脉、肝静脉均明显强化,密度高于肝实质。平衡期造影剂逐渐排出,肝脾实质、肝血管密度逐渐降低,但正常肝脏密度仍高于脾脏密度。

3 常见肝脏占位性病变的主要CT征象

3.1 原发性肝癌 单发多见,病灶形态数为圆形、类圆形,少数呈分叶状,个别呈不规则形。病灶边缘与肿瘤生长方式密切相关,以膨胀生长为主要的增长较慢,压迫周围肝脏组织或周围纤维组织纤维化反应,形成假包膜。如假包膜较厚,在平扫图上表现为一圈透亮带,即所谓的晕圈征[2]。绝大多数为低密度影,也有等密度及高密度影,其内有时可见更低密度灶,密度均匀或不均匀,但多数边缘不清楚,并可见结节征。增强多系不规则强化,并有周边强化,双期动态CT扫描动脉期主要为门静脉供血的肝实质为强化,而以肝动脉供血的肿瘤很快出现斑状、结节状强化,CT值迅速达到峰值。门静脉期,正常肝实质对比增强密度开始升高,肿瘤对比增强密度迅速下降。平衡期肿块对比增强密度继续下降,肝实质反而呈高密度影,全程对比增强呈“快进快出”现象。可发生门静脉栓塞及淋巴结转移,大多数患者合并有肝硬化。

3.2 肝转移癌 常见多发病灶大多为圆形、椭圆形,少见分叶状及不规则形,密度均匀为低密度,不均匀较多,双期动态CT扫描动脉期呈不规则边缘强化,门静脉可出现整个瘤灶或不均匀强化。少数肿瘤中央病灶中心为低密度,边缘强化呈高密度,外周有一稍低于肝实质密度的水肿带,构成所谓的牛眼征[3],也有中心为高密度。

3.3 肝血管瘤 单发多见,病灶形态为圆形、椭圆形,密度为低密度,均匀多见,其中可有更低密度影,增强扫描以边缘向中心扩展。双期动态CT扫描动脉期可见病灶自边缘开始出现斑片状、结节状对比增强灶增强密度高于肝实质,接近同层大血管的密度,静脉期对比增强灶互相融合,同时向肿瘤中央扩展,最后使整个肿瘤增强,这时增强密度可逐渐下降,变为与周围正常实质密度相同的密度,整个对比增强过程表现“早出晚归”的特征。

3.4 肝脓肿 单发多见,病灶形态为圆形、椭圆形,少见不规则形,边缘大多不清,密度为低密度,大多不均匀,常出现不同密度的环带影,呈环征。可以单环双环甚至是三环。其中心区域密度稍低。增强扫描周围有不同程度的强化,环征显示明显。中央区强化不明显,多房可见分隔,内气体密度少见[4]。

3.5 肝包虫病 可为单发、多发,病灶 CT值-2～25HU,形态为圆形、椭圆形,少见分叶状及不规则形,边缘大多清楚,密度为低密度,均匀及不均匀,常易发生钙化。典型的因感染、损伤或囊液外漏造成内外分离,有以下几种表现:内外囊部分分离,CT图像显示为双边征;内外囊完全分享、塌陷、卷缩并悬浮于囊液中,呈水百合花征[5]。

3.6 肝囊肿 单发或多发,病灶呈圆形、椭圆形,边缘清楚,呈低密度影。密度均匀,CT值0～18HU,无钙化。对比增强后,囊内无对比增强,在周围强化的肝实质衬托下,囊肿境界更加清楚,囊壁菲薄一般不显示。多囊肝呈蜂窝状,增强无强化[6]。

4 结语

螺旋CT分辨率高,能确定和显示病变的形态、大小、数目以及与周围脏器的有关系。螺旋CT突出的优点是扫描速度快和容积数据采集,在此基础上进行三维重建,可更加精确地显示病变的立体形态,而且能得到不同组织类型的3D图像,从而可详细了解和解剖结构的空间关系。肝脏占位性病变的关键所在是发现病变,螺旋CT扫描在高峰对比增强期进行,极少产生呼吸运动所产生的伪影,故更易发现小的病灶,并能提高诊断的敏感性和特异性。可发现直径在0.5～1.0cm以下的隐藏小占位,无创伤、对肝脏占位具有较高的特异性,因其在病变定位横断扫描上的优势,被广泛应用于肝检查,对某些病变的显示优于B超。因此,螺旋CT检查被认为是鉴别肝肿瘤性质的最有效的方法之一。肝脏血供具有双重性,肝动脉占20%～25%,门静脉占75%～80%[7]。螺旋CT肝脏双期动态CT是在外周静脉内注入造影剂,分别在动脉期和静脉期扫描对病灶检出有互补作用。同时获取了动脉期和门静脉期的影像特点,了解病变的血供,能较好地做出定性诊断。双期CT能充分反映病灶的血供特征,明显提高病变定性诊断的准确性,对肝局灶占位病变的鉴别诊断也有明显的优势。CT诊断肝癌的敏感性为87.9%～90.1%,特异性为71.4%～84.8%。CT对肝血管瘤的诊断优于B超,尤其是3cm以上的病灶,90%以上病变可经CT确诊。所以说,应用螺旋CT诊断肝血管瘤是最佳、最有效、可确诊的方法[8]。然而螺旋CT双期动态扫描技术的应用,提高了肝癌诊断的敏感性(96.8%)和特异性(87.5%),诊断准确率由普通CT的81.5%提高到94%以上,同样CT对肝转移癌、肝脓肿、肝包虫病诊断具有许多独特价值的征象[6]。

[1] 彭淑牖,刘颖斌.要重视肝脏良性占位病变的诊断与治疗〔J〕.中国实用外科杂志,2003,23(11):641-643.

[2] 李果珍.临床 CT诊断学〔M〕.北京:中国科学技术出版社,1999:407.

[3] 吴恩惠.医学影像学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社,2003:239.

[4] 宋发亮,王成伟.胸腹部比较影像学诊断〔M〕.乌鲁木齐:新疆科学技术出版社,2004:281.

[5] 周康荣.腹部CT〔M〕.上海:上海医科大学出版社,1993:59.

[6] 薛晨晖.肝脏占位性病变的螺旋CT诊断及鉴别诊断〔J〕.中华现代影像学,2006,3(1):76-78.

[7] 王旭.应用螺旋CT诊断肝血管瘤的影像学评价〔J〕.实用医技杂志,2005,13(12):2020-2021.

[8] 陈建新,张玉东,邓绍强.肝硬化螺旋CT表现及增强扫描评价〔J〕.中华现代影像学杂志,2009,6(6):333-335.