螺旋CT在肾脏疾病中的应用

张 敬

天津市蓟县人民医院放射科 301900

螺旋CT(SCT)在泌尿系统疾病,特别在肾脏疾病的诊断上有着广泛的应用价值。螺旋CT解决了普通CT扫描存在的层间隔问题,提高了病灶检出率。由于扫描时间缩短,既减少了对比剂用量,又提高了增强效果。另外,任何部分均可进行多层面或三维图像重建,而且由于SCT扫描时避免了病变部位的移动,所以图像质量很好。此外,螺旋CT血管成像(SCTA)以三维方式显示血管概况的整体图像、病变与血管的关系,优于彩色多普勒超声。本文就螺旋CT在肾脏疾病中的诊断价值做一探讨。

1 肾脏螺旋CT扫描技术

1.1 扫描参数 SCT平扫时选择层厚3～5mm,床进速度5～10mm/s,螺距为 1～1.5,重建层厚为1.5～10mm。如估计小于1.0cm的肾脏肿块时,可采用层厚2mm,床进速度2mm/s。对肾绞痛的患者可从肾上极开始扫描到耻骨联合[1]。SCTA一般采用层厚 2～3mm,床进速度2～3mm/s,螺距1～2.0,三维重建间隔1.5mm。如为肾动脉狭窄,采用层厚3mm,床进速度3mm/s,螺距为1。常用四种后处理技术,即遮蔽表面显示、最大强度投影、曲面重建与容积再现。

1.2 静脉注射对比剂和扫描时间 根据检查目的可采取不同的扫描时间。如检查肾脏血管病变时,理想的一次屏气时间至少30～40s,从肠系膜上动脉起始处开始扫描至肾下极,有的需至腹主动脉分叉处以下3cm。通常从前臂静脉以3～5ml/s速率注入100～150ml对比剂,30s注完,从注射点到腹主动脉显影时间5s,注射至第17～22s时开始扫描。检查肾脏肿瘤时,可在肾脏皮质强化、髓质强化和肾X线造影期进行多相螺旋CT扫描。

2 临床诊断应用

2.1 肾脏占位性病变 螺旋CT对肾脏占位性病变的评价最为准确,肾占位性病变各种特征的显示是螺旋CT评价的一个重要方面。不仅要正确地区分增强的肾肿块与正常肾实质,而且要准确地显示肿块的内部结构和增强特点[2]。Siverman对照了常规CT与螺旋CT平扫在显示肾肌脂瘤内脂肪的能力,发现在显示小量脂肪方面螺旋CT略优于普通CT[3]。螺旋CT增强各期显示肾肿块特征的能力,多位作者进行了对照,认为延迟的扫描图像(实质期或排泄期)是较佳的[3～5]。Kopka等报道173个经病理证实的肾病变,用平扫和实质期图像发现了168个,其中160个(95%)正确地显示了其良性或恶性的特征,用平扫、肾脏增强皮髓质期及实质期一起观察,发现173个病变,其中169个(98%)正确地显示了其良性或恶性的特征[6]。Birnbaum也认为显示恶性肿瘤的特征,用实质期图像较好,在其报道中5个缓慢增强的肾肿瘤中2个在肾脏增强皮髓质期的密度接近水(13Hu和15Hu),若没有实质期图像则可能误诊为囊肿,而另3个可能将肾脏增强皮髓质期误诊为高密度肾囊肿[7]。因此为了显示肾肿块的增强特征至少要延迟到早期之后。

肾脏增强皮髓质期图像显示肾肿块特征方面的优势在于评价一些肾血管性病变如肾动脉瘤、动静脉畸形肾脏增强皮髓质期、动静脉瘘。这些病变实质期或EP可能被误认为实性肾肿块,而显示与腹主动脉和肾动脉完全相同的增强特征,从而证实为血管源性[8,9]。另外当了解肾血管的有关信息时,肾脏增强皮髓质期图像也最有帮助,肾脏增强皮髓质期较早期对显示肾动脉、肾静脉的位置及其分支与肾肿块有关系最佳,尤其对将要施行肾切除的患者而言更是如此。在这些方面三维重建图像对指导泌尿外科医生实施手术可提供有益的帮助[10,11]。另外局灶性肾盂肾炎在实质期表现可形似肾癌,但在肾脏增强皮髓质期其增强接近正常肾的表现而可排除肾占位病变。排泄期在显示肾收集系统或收集系统附近的肿块特征方面更好,可清楚地显示肾盂、肾盏的充盈缺损或受压情况。此外,改变扫描技术,可提高检出小肿瘤的特异度和敏感度。小于3.0cm肾肿块行多相螺旋CT平扫后,以2.5ml/s速率静脉注入非离子型对比剂,在注入开始后50s(肾皮髓质期)进行第2次扫描,在169～194s(肾造影期)进行第3次扫描,所有的扫描均成功[12]。

2.2 肾脏血管病变 肾脏血管病变主要包括肾动脉狭窄、肾动脉瘤、肾血管畸形、正常肾血管的数量和分支等,以往均依赖于肾动静脉造影或数字减影血管造影(DSA)等有创性检查。而螺旋CT血管成像是一种无创性检查,目前临床应用越来越广泛。SCTA能肯定或除外有血液动力学意义的肾动脉狭窄。肾动脉SCTA技术与腹主动脉相似,但需使用最小的层厚与螺距以达到合适的分辨力,并可减少部分容积效应的影响。动脉DSA与SCTA比较,检出有血液动力学影响的肾动脉狭窄的敏感度和特异度前者分别为88%和97%,后者为83%和98%。在与常规CTA的双盲比较中,MIPSCTA对狭窄程度＞70%的肾截脉狭窄检出的敏感度为92%,特异度为83%。而SSDSCTA的敏感度为59%,特异度为83%。因为MIP辅以壁钙化与对比剂分离技术,所以对肾动脉狭窄的检出更敏感。在四级分级法中,MIPSCTA对肾动脉狭窄分辨的准确度为80%,而SSD仅为55%[13,14]。

2.3 肾结石 对肾结石的患者准确地检出和测定结石大小是选择治疗方法的关键。腹部X线平片、肾X线体层摄影和静脉尿路造影等传统的检查方法不能准确提供结石的测量数据,难以检出小的或可透X线的结石及覆盖在钙化血管上面的结石,且易受肠道气体和不透X线食物的干扰。而螺旋CT平扫可以解决上述诸多问题。螺旋CT平扫在诊断输尿管结石时优于静脉尿路造影,并相当有效地确定输尿管梗阻。螺旋CT对肾结石治疗方法的选择能提供完整的资料。Oloctt等对设置有50个结石的人体腹部模型做了3D螺旋CT、普通X线和X线体层摄影术,并对3种检查方法的准确度作了比较。结果表明,螺旋CT对50个结石均能正确检出,在测定结石的大小上其准确度明显高于其他方法。其错误率低于3.6%,而其他两种方法仅检出41个结石,对横径测定不准确度为33%～34%。所以3D螺旋CT在测定结石的体积和三维大小上比传统方法更敏感。仅做3D螺旋CT就可以对许多肾结石病人提供诊断和治疗所需的可靠资料。目前对可疑肾纹痛的患者已应用非增强螺旋CT进行估计,292例患者中发现有输尿管结石的100例,其敏感度97%、特异度96%、准确度97%[15,16]。

2.4 螺旋CT后处理功能 肾脏其他疾病对已确定诊断的肾脏肿块应用螺旋CT三维成像来计划手术,特别是需要行保留肾脏的手术,包括肾机能不全、孤立肾、对侧肾机能损害、双侧肾肿瘤、Hipp-Lindau病或未能确定诊断而可能为良性的肿瘤等[17]。应用螺旋CT三维成像及彩色编码表面显示肾肿块和其周围结构。特别是用于计划部分肾切除和孤立肾脏的大肿瘤切除术。螺旋CT还可用于肾脏和腹膜后的介入性CT导向,在穿刺活检或液体引流确定针尖位置时可排除呼吸的影响,并能显示穿刺针与周围结构的关系,有助于放置引流导管。此外,通过特别软件获得血管仿真内窥镜图像,从而帮助了解血管管腔情况,如腹主动脉肾动脉开口处、下腔静脉肾静脉开口处、肾动脉狭窄、闭塞以及壁的钙化等,并且可顺向或逆向双向观察[18]。

1 于满.螺旋CT在肾脏疾病诊断中的应用〔J〕.国外医学:临床放射学分册,2000,23(3):190-192.

2 黄宝生,陈巨坤.螺旋CT诊断肾占位性病变〔J〕.中国医学影像杂志,2001,9(3):214-215.

3 Sileman SG,Lec BY,et al.Small(≤3cm)renal mass:correlation CT features and pathologic finding s〔J〕.AJR,1994,163(5):597.

4 徐春玲,周胜利,吴华连,等.螺旋CT双期增强扫描在肾细胞癌亚型诊断中的价值〔J〕.放射学实践,2008,23(1):54-58.

5 程伟中,曾蒙苏,张沂南,等.螺旋CT对肾细胞癌亚型的鉴别诊断价值〔J〕.放射学实践,2008,23(3):289-292.

6 Kopka L,Fischer U,Zoelldr G,et al.Dual-phase helical CT of the kidney:Value of the corticomedullary and nephrographic phase for evaluation of renal lesions and preoperative staging of renal cell carcinoma〔J〕.AJR,1997,169(12):1573.

7 叶玲玲,滕陈迪,黄崇权,等.囊性肾癌的CT诊断和鉴别诊断〔J〕.放射学实践,2008,23(12):1339-1343.

8 Yuh BI,Cohan RH.Different phase of renal enhancement:role in detecting and characterizing renal masses during helical CT〔J〕.AJR,2006,173(6):747.

9 杜丽娟,刘一强,高剑波.螺旋CT多期扫描在肾癌诊断中的应用价值〔J〕.临床医学,2007,27(7):11-12.

10 Szolar DH,Kmmerhuber F,Altziebler S,et al.M ultiphasic helical CT of the kidney:increased conspicuity for detection and characterization of small(≤3cm)renal masses〔J〕.Radiology,2007,158(2):202-211.

11 王克礼,李智勇,刘丹,等.多层螺旋CT三维血管造影在肾动脉相关性疾病中的临床应用〔J〕.大连医科大学学报,2006,28(1):57-59.

12 钟文招,陈义雄,夏俊.螺旋CT在小肾癌诊断中的价值〔J〕.实用放射学杂志,2006,22(5):574-576.

13 陈燕浩,金朝林,张树桐,等.64层螺旋CT的CT A和DSA在肾动脉狭窄研究中的应用〔J〕.放射学实践,2008,23(4):414-416.

14 张树桐,金朝林,陈燕浩,等.64层螺旋CT A与DSA在颈内动脉狭窄研究中的应用〔J〕.实用放射学杂志,2008,24(4):414.

15 龚洪翰,王敏君,何来昌,等.16层螺旋CT三维重建技术在泌尿系病变诊断中的应用价值〔J〕.中华泌尿外科杂志,2005,26(12):850-853.

16 Mostafavi M R,Ernst RD,Saltzman B.Aecurate Determination of Chemical Composition of Urinary Calculi by Spiral Computerized Tomography〔J〕.J U rol,1998,159(3):673-675.

17 Liberman SN,Halpem EJ,Sullivan K,et al.Spiral computed tomography fou staghorn calculi〔J〕 .Urology,2007,60(4):519-524.

18 刘小兵,金仕新,葛汉中,等.螺旋CT仿真血管内镜的临床应用〔J〕.放射学实践,2005,20(1):32-34.