34例大面积脑梗死临床特点分析

解放军第 371中心医院神经内科(453000) 王同聚 杨红亚 陈维亮

大面积脑梗死是脑梗死中较严重的一种类型,具有高致残率和高致死率[1],我科自 2009年 6月至2010年 12月对 34例大面积脑梗死患者进行了临床观察研究,现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 34例均为神经内科住院患者,其中男 23例,女 11例;年龄 45岁-86岁,平均 65.7岁;既往有高血压病 27例,糖尿病 25例,颈动脉粥样硬化 23例,冠心病 21例,心房纤颤 11例,高脂血症 20例,血液流变学异常 25例,风湿性心脏病 8例,短暂性脑缺血发作 16例,脑卒中史 15例,长期酗酒 9例,吸烟 17例。

1.2 临床表现 安静状态下发病 24例,情绪激动或活动中发病 10例,发病时间 2小时至 5天。意识清楚 8例,不同程度意识障碍 26例,其中嗜睡 10例,昏睡 8例,昏迷 8例。偏瘫 34例,其中完全性偏瘫19例,不完全性瘫痪 15例,偏身感觉障碍 12例,失语 28例,双眼凝视麻痹 18例,上消化道出血 9例,脑疝 14例,癫痫 9例,头痛 6例,呕吐 13例,大小便失禁 20例,电解质紊乱 15例,发热 19例。

1.3 辅助检查全部病例均符合 Adamas标准[2],并经头颅CT或 MRI检查证实为大面积脑梗死。梗死部位:额颞顶叶 10例,额顶叶 4例,颞顶枕叶 6例,颞顶叶4例,顶枕叶 3例,额颞叶 5例,颞枕叶 2例;梗死面积最小 4.3cmx5.1cm,最大 9.6cmx12.8cm,中线移位、脑室受压 20例。磁共振血管成像(MRA)检查12例,其中大脑中动脉主干闭塞 4例,大脑中动脉严重狭窄远端分支减少、显影差或不显影 5例,颈内动脉自起始部闭塞 3例,合并大脑前动脉闭塞 3例,大脑后动脉闭塞 5例。

1.4 治疗对发病时间小于 6小时,9例头颅 CT未见超早期梗死图像或脑出血,排除溶栓治疗禁忌证者,给予尿激酶静脉内溶栓。其余 25例发病时间超过 6小时或已有影像学改变者,抗血小板聚集或抗凝治疗,同时常规给予脱水降低颅内压、抗氧自由基、改善脑代谢及脑血循环、抗感染、支持营养、功能康复等综合治疗。14例脑疝患者中,8例内科保守治疗,5例死亡。6例转神经外科手术治疗,1例死亡。

2 结 果

34例患者中存活 24例,死亡 10例,病死率为29.3%,其中 6例死于脑疝,1例死于心肌梗死、心源性休克,3例死于多脏器衰竭。存活病例均遗留不同程度的神经功能缺失症状如偏瘫、失语、癫痫,大部分生活不能自理。

3 讨 论

大面积脑梗死又被称为恶性脑梗死,其发病率占脑卒中的 10%[3],大多数由于大脑中动脉或颈内动脉主干闭塞,相应的侧枝循环未能及时建立而发生,梗死灶直径 ＞5cm,梗死灶波及两个脑叶以上,临床表现为偏瘫,多合并有意识障碍[4],表现为嗜睡、昏睡、意识模糊甚至昏迷,病情危重,进展迅速,易出现中线移位及脑疝,1周内死亡的原因多是脑水肿、高颅压。本组患者年龄较大,同时伴有多种中风危险因素如高血压病 27例,糖尿病 25例,颈动脉粥样硬化 23例,冠心病 21例,高脂血症 20例,提示临床有多种中风危险因素同时存在的老年患者,容易发生大面积脑梗死。

临床上迫切需要在发病早期及时作出明确诊断及治疗,以降低大面积脑梗死的致残率和致死率。头颅CT平扫为脑梗死重要的检查方法,但一般认为,脑梗死在发病 12小时内 CT难以发现缺血性低密度灶,通常要在发病 24～48小时才能清楚显示。因此,在病程早期常不为医生所重视,待出现大块梗死灶时已错过抢救有利时机。MRI是目前诊断急性大面积脑梗死最敏感的检查方法,在脑血管大动脉闭塞 3～6小时内,脑组织血液灌注明显减少,出现急性缺血、缺氧引起细胞毒性水肿,梗死区含水量增多2% ～3%,造成 T1、T2时间延长而显影[5]。现扩散加权成像(DWI)以应用于临床检测超早期脑卒中的缺血面积,并证明比 T2加权像更早更敏感,文献报道这种检查显示超早期脑梗死 100%。对超早期脑梗死,在常规颅脑 MRI基础上行 DWI检查,可显示常规 MRIT1WI、T2WI不能及时显示的病灶,即能发现境界清楚的高信号病灶。本组病例中,发病 6小时内共行头颅 CT检查 12例,均无明显超早期大面积梗死表现,5例 MRI显示长 T1、长 I2信号,而DWI显示 10例患者发病 6小时内的大面积脑梗死的病灶检出率为 100%。采用脑血管成像技术 TOF法行磁共振检查,可直接显示颅内血管情况,尤其是梗死区血管闭塞及狭窄程度以及其他血管状况。本组病例中 12例行磁共振血管成像(MRA)检查,主要表现为大脑中动脉和颈内动脉闭塞,其中大脑中动脉主干闭塞 4例,颈内动脉自起始部闭塞 3例,大脑中动脉严重狭窄远端分支减少、显影差或不显影5例,与文献报道相似[6]。因此,DWI与 MRA配合检查可同时显示脑实质和脑血管情况,能快速发现脑组织缺血的部位和范围以及血管病变的部位和程度,能为大面积脑梗死的治疗提供直观的切实可行的影像学资料。常规内科治疗历来是治疗大面积脑梗死最基本和必要的手段,强调以脱水脑保护为中心的综合治疗,保持呼吸道通畅,吸氧、治疗肺炎使血氧饱和度维持达 95%,调整血压,维持血糖、肾功、离子、酸碱平衡,控制体温及癫痫发作,促使病情向良性转归。但部分患者经积极的内科治疗后,病情仍进行性加重,出现严重的脑水肿、中线移位、脑疝形成。大面积脑梗死合并脑疝的发生率为 15%～20%,内科保守治疗死亡率高达 80%～90%,也有报道为 30%～66%[7]。本组 14例脑疝患者中,内科保守治疗 8例,死亡 5例,病死率为 62.5%;去骨瓣减压术 6例,死亡 1例,病死率为 16.7%。表明去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死,能明显降低患者的病死率。大面积脑梗死,起病急,病情重,致残率及致死率高,严重增加社会、家庭的负担,超早期及时正确诊断、采取积极有效的治疗是影响预后的关键。

[1] Morik,Aokia,Yamamoto T.Aggressive decompressive Surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling[J].Acta Neurochir(wien),2001,143:483

[2] 苏振培,黄如训.急性脑梗塞临床分型、分期治疗[J].中国神经疾病杂志,1998,24(1):63

[3] Moulin DE,LOR,Chiang I etal prognosis in middle cerebral artery occlusion[J].Stoke,1985,16:282

[4] 黄晓兰,贾华.24例大面积脑梗死临床[J].中风与神经疾病杂志,1993,10(4):245

[5] 高元桂,蔡祖龙.磁共振诊断学[M].人民军医出版社,2004,196

[6] Yukunori korogi,Mutsumasa Takahashi.Nobuhisa Mabuchi,etal.Intracranial vascular stenosis and occlusion:Diagnostic accuracy three-dimensional,Fouriertr ansform,time of flight MR angiography[J].Radiology,1994,193:197

[7] 周良辅,现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001,781