腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT心肌显像在缺血性心脏病诊断中的价值及安全性评价

王丽娟，王昊，孙英贤，周久贸，李娜，李亚明

（中国医科大学附属第一医院1.心内科；2.核医学科，沈阳110001）

临床上负荷/静息单光子发射型计算机断层显像（single photo emission tomography，SPECT）反映心肌血流灌注情况，评价冠脉狭窄及微血管病变引起的血流动力学和功能改变，并确定罪犯血管，更重要的是可用于缺血性心脏病的危险分层、预后及疗效评价等［2，3］。腺苷作为心脏负荷试验的药物之一，在国外已经应用多年［4］。腺苷负荷心肌灌注显像做为运动负荷心肌灌注显像的替代已被列入2003年美国心脏协会/美国核心脏病学协会公布的心脏核素显像临床应用与实践的指南中［5］。近年来，随着国产腺苷注射剂的问世，腺苷负荷SPECT心肌显像在我国逐渐被应用于临床。本研究对比冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）或 CT 冠状动脉造影（coronary computed tomography angiography，CTA），探讨腺苷负荷Technetium-99m（99mTc）-甲氧基异丁基异腈（methoxyisobutylisonitrile，MIBI）SPECT 心肌显像对诊断缺血性心脏病及判断冠状动脉分支病变的价值，同时评价临床应用腺苷的安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

于2008年9月至2011年2月，在中国医科大学附属第一医院门诊或病房就诊、临床诊断或疑似缺血性心脏病患者117例。其中男75例，女42例，年龄36～82（58.5±10.7）岁，其中心绞痛患者106例，亚急性或陈旧性心肌梗死患者11例，均同意行腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT心肌显像及CAG或CTA检查，试验前本人或家属必须签执行同意书。排除标准：（1）严重高血压（≥180/100 mmHg）；（2）急性心肌梗死；（3）严重心功能不全（NYHA≥3级）；（4）病态窦房结综合征、二或三度房室传导阻滞；（5）严重室性心律失常；（6）支气管哮喘。

1.2 方法

1.2.1 腺苷负荷试验：试验前均停服受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯及钙离子拮抗剂至少48 h，停服咖啡因及茶碱类药物至少12 h。应用沈阳光大制药有限公司生产的腺苷注射液，99mTc-MIBI由北京师宏药物研制中心提供。首先建立静脉通道，腺苷持续静脉泵匀速滴入，剂量为140 μg·kg-1·min-1［6］，当腺苷用药3 min 时，静脉注入99mTc-MIBI 760 MBq，再以原剂量继续静滴腺苷注射液3min，用药时间共6 min。静滴前、注射第3 min、注射第6 min和注射终止后5 min分别记录1次12导联心电图，同时全程监测血压、心率变化及患者的临床症状。应备有氨茶碱及硝酸酯类等药物。终止标准：（1）达到总剂量（0.8 mg/kg）；（2）严重心绞痛伴明显ST段改变；（3）血压明显降低伴头晕、恶心、大汗等；（4）血压明显增高（≥180/100 mmHg）；（5）心电图出现严重的心律失常或重度房室传导阻滞。腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT心肌显像有异常的患者，当日下午行静息99mTc-MIBI SPECT心肌显像。

1.2.299mTc-MIBI SPECT：图像采集：在静脉注入99mTc-MIBI 760 MBq30 min后进食脂餐，60 min后行99mTc-MIBI门控心肌灌注显像（99mTc-MIBI SPECT），采集方法同文献［4］。

图像处理分析：图像重建后获得短轴、水平长轴及垂直长轴断层像。在99mTc－MIBI SPECT显像上，将左室短轴像分为心尖部、中部及基底部，分别划分为前壁、下壁、间壁及侧壁，加上垂直长轴像的心尖部共13个节段，将心尖部、前壁、前间壁定为左前降支（LAD）供血区，侧壁为左回旋支（LCX）供血区，下壁及后壁为右冠状动脉（RCA）供血区。由2位有经验的医师采用双盲评分法，对每个节段的核素分布进行视觉的评价。腺苷负荷心肌显像在心肌的某一节段出现放射性稀疏或缺损，静息显像改善或恢复正常者，则该节段心肌为缺血性改变；如仍为放射性缺损，则为心肌梗死改变；如放射性缺损部分改善者，则为心肌梗死合并缺血性改变，每个部位至少2个或2个以上节段有上述3种情况者，判断为腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT为阳性。

1.2.3 CAG检查：在腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT检查前后2周内，采用Siemens数字血管减影机，由有经验的心血管介入医师采用Judkin’s法，进行选择性左、右冠状动脉造影。根据美国心脏病协会（AHA）分类标准将左、右冠状动脉分为14段，以冠状动脉管腔内径狭窄≥50%为有意义的狭窄。

1.2.4 CTA检查：使用Siemens双源CT-SOMATOM系统。图像采集处理同文献［5］。将左、右冠状动脉分为14段，按血管狭窄程度分为轻度、中度、重度及闭塞，以中度以上的冠脉狭窄为阳性。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 117例患者冠状动脉病变的情况

在117例患者中，行CAG检查者63例，其中有45例同时做CTA检查，二者冠状动脉病变阳性符合率为90%，只做冠状动脉CTA检查者54例。

82例冠状动脉造影或冠状动脉CTA阳性，其中单支病变39例，双支病变27例，3支病变16例，LAD病变71例，LCX病变27例，RCA病变43例，本研究将左主干及对角支划为LAD，钝缘支划为LCX。

2.2 腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT诊断缺血性心脏病的价值

如表1所示，在117例患者中，腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为92.7%、80.0%、88.9%、91.6%及82.4%，其中敏感性、准确性及阳性预测值均较高。

2.3 腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT判断冠状动脉分支病变的价值

如表2所示，腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT判断LAD狭窄的敏感性、准确性、阳性预测值及阴性预测值为均较高，但特异性略低；判断LCX狭窄的敏感性及阳性预测值较低，但特异性及阴性预测值较高；判断RCA狭窄的敏感性及阴性预测值较高，但特异性及阳性预测值较低。

2.4 腺苷注射时患者血压、心率及心电图的变化及不良反应

117例患者注射腺苷6 min过程中，多半表现为血压有所下降及心率加快，极少数表现为血压升高，但停药后很快恢复，其变化情况如图1所示。用药前收缩压为（133.1±22）mmHg，舒张压为（73.9±13.4）mmHg，用药后3 min，6 min及停药后5min收缩压、舒张压均较用药前明显下降（P=0.0001，P=0.001，P=0.003）。

用药后3及6 min心率较用药前明显加快（P=0.0001），但停药后5 min与用药前心率差异无统计学意义（P=0.074）。30例（25.6%）患者伴有心电图的ST段下移0.05～0.15 mV或T波倒置。5例心电图可见房早或室早，可自行消失。

不良反应主要表现为胸闷症状为51.7%（60/117），头晕或头胀痛15.4%（18/117），胸痛11.1%（13/117），气短 9.4%（11/117），心悸 8.7%（9/117），咽部紧缩感4.3%（5/117），恶心2.6%（3/117），其他 4.3%（5/117）。这些症状大多数在停药后数分钟内消失或好转。

3 讨论

迄今为止，临床上诊断缺血性心脏病的金标准仍然是侵入性的CAG检查，但它是一项有创的检查、且费用较高，其临床应用受到限制。冠状动脉CTA是一种无创性的冠状动脉成像方法，具有极高的阴性预测值，其阳性预测值也达80%左右，缺点是患者的放射线曝露量较大，不宜反复应用［6］。腺苷是继传统使用的潘生丁及多巴酚丁胺负荷药物之后的一种新的安全、有效的心脏负荷药物。有文献报道［7，8］，腺苷负荷心肌灌注显像诊断冠心病的敏感性和特异性略高于多巴酚丁胺，与运动负荷心肌灌注显像无统计学差异。许多研究指出［9］，腺苷是一种强有力的冠状动脉扩张剂，其引起冠状动脉扩张的程度明显高于潘生丁，起效及终止快速。腺苷这种扩张冠状动脉的作用主要是通过刺激位于冠状动脉平滑肌的特异性A2受体，通过鸟苷酸环化酶使环鸟苷浓度增加所致。Bijlstra等［10］认为，腺苷的血管扩张作用部分是通过内皮细胞引起内皮因子的释放起作用，部分是通过KATP通道起作用。这种扩张冠脉的结果是使正常冠状动脉的血流速度以及血流量较静息时增加3～5倍，而狭窄的动脉血流相对减少，使得缺血区域血流通过侧支倒流入非缺血区，造成冠状动脉“窃血”，这也是腺苷负荷心肌灌注显像诊断缺血性心脏病的理论基础。腺苷负荷试验心肌灌注显像在国外进行了大量研究，Kapur等［11］采用3 种核素显像剂201Tl、99mTc-MIBI、99mTc-tetrofosmin 进行了腺苷心肌显像2560例，总的诊断缺血性心脏病的敏感性91%、特异性87%、准确性91%，3种显像剂诊断的准确性差异无统计学意义。本研究117例缺血性心脏病患者，腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT心肌显像诊断的敏感性为92.7%，特异性为80.0%，准确性为88.9%，阳性预测值为91.6%，阴性预测值为82.4%，与上述报道结果相似。而且，腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT在评价冠状动脉各分支病变上也具有较高的敏感性、特异性及准确性，其中判断RCA病变的敏感性最高为91.5%，LCX的特异性最高为83.3%、LAD的准确性最高为86.3%，而判断LCX的敏感性及阳性预测值分别为77.7%及58.3%，低于国内报道［12］。分析与本研究病例中LCX病变支数最少（27支），其检出的阳性率较低有关。因此，腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT心肌显像对判断左前降支病变具有更高的诊断价值。

腺苷的优势在于半衰期短，仅为10 s，且注射后2 min内就达到最大效果，清除快、不良反应较少。多在停药后1～2 min之内即消失，且多数症状轻微，患者均能耐受，很少需要额外治疗。本研究中117例患者注射标准剂量腺苷6 min过程中，多表现为心率加快及血压有所下降，用药3 min达高峰，极少数表现为血压升高，停药5 min后逐渐恢复。因此，对于高血压病患者，检查前不必服用降压药。其它不良反应主要有胸闷、胸痛、心悸、气短、头痛、头晕、咽部紧缩感及恶心等，这些症状多持续2～3 min，很快自行缓解，极少数患者需含服药物缓解，没有一例出现心肌梗死、严重心律失常及猝死。

本研究结果显示：腺苷负荷SPECT心肌显像对诊断缺血性心脏病及判断冠状动脉分支病变具有较高的临床价值，且不良反应发生率低、持续时间短、可自行缓解。因此，这项检查是一种安全可靠的诊断缺血性心脏病的无创性方法，而且还有一些冠脉造影或冠脉CTA无法替代的优势。

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