同克隆嗜麦芽寡养单胞菌医院内传播的特点

陈愉，王艳玲，周秀珍，孙继梅，张智洁，赵立，李胜岐

（中国医科大学附属盛京医院 1.呼吸科；2.检验科，沈阳 1 1 0 0 0 4）

嗜麦芽寡养单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）是非发酵的革兰染色阴性杆菌，在免疫妥协患者中可引起机会感染。近年来，医院获得性嗜麦芽寡养单胞菌的感染逐年上升［1~3］，其中呼吸道感染者占56%~69%［4］，此外还可引起术后切口感染、心内膜炎、泌尿系感染等［5，6］。从患者标本中分离出的嗜麦芽寡养单胞菌菌株对多种抗生素高度耐药，包括β内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等，且对亚胺培南天然耐药。这种高度耐药使临床治疗非常棘手，病死率较高。关于嗜麦芽寡养单胞菌医院内暴发的分子流行病学研究国外已有报道［5］，而国内研究较少。本文对8例经脉冲场凝胶电泳（pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）方法检测证实的同克隆嗜麦芽寡养单胞菌感染病例进行分析，旨在探讨该菌在医院内传播的特点及流行途径，进而寻求有效措施遏制传播，为预防细菌医院内暴发流行提供参考。1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株：8株嗜麦芽寡养单胞菌来自于2003年9月至2004年7月中国医科大学附属盛京医院的临床标本，均经常规生化鉴定。8株菌来自不同患者，1株来自胆汁，7株来自呼吸道分泌物标本。

1.1.2 主要试剂和仪器：LB肉汤培养基（美国Difco公司）；蛋白酶K（美国Gibco BRL公司）；XbaⅠ限制性内切酶（加拿大MBI Fermentas公司）；λLadder（瑞士Pharmacia Biotech公司）；低温高速台式离心机（美国科峻公司）；CHEF-Mapper XA型脉冲电泳仪、低熔点琼脂糖、GIS-700D数码图像扫描分析系统（美国Bio-Rad公司）。

1.2 PFGE的检测

1.2.1 增菌：细菌接种于LB肉汤振荡培养过夜，8 000 r/min离心2 min；1×TE缓冲液1 mL冲洗后离心，去上清，扣干。

1.2.2 DNA的原位纯化：应用EC缓冲液调整菌液浊度为4个麦氏单位后，用2%的低熔点胶300 μL迅速混匀，加入模具，4℃冰箱放置20 min；用蛋白酶K 2 mL进行裂解。

1.2.3 酶切：在PF管中加入限制性内切酶XbaⅠ40 U，37℃、24 h进行酶切。

1.2.4 电泳：酶切后小胶块包埋于1%琼脂糖凝胶中，使用CHEF Mapper XA系统进行电泳。

1.2.5 染色、拍照：将凝胶置于0.5 mg/mL EB中染色，应用紫外透射仪进行拍照。

2 结果

2.1 PFGE电泳结果

图1 嗜麦芽寡养单胞菌P F G E指纹图Fig.1 P FG E fingerprints ofS tenotrophom onas m altophilia

每个菌株的染色体经酶切后，产生13条DNA片段，片段大小约为30~420 kb（图1）。依据Tenover标准，即带型差别≤3个条带的菌株归入同一克隆［7］。对特征性指纹图的比较可见8株菌株带型一致，为同源菌株。

2.2 临床资料分析

2.2.1 一般资料：8例患者中男3例，女5例，平均年龄 65（50~78）岁，平均住院时间 64（19~132）d。其中入重症监护病房（intensive care unit，ICU）5例，入呼吸科3例。8例患者均行机械通气治疗。ICU患者诊断分别为肝癌切除术后腹腔感染、脑出血、胸椎占位、感染性休克、多器官功能障碍综合症。呼吸科患者均诊断为肺心病、呼吸衰竭。8例患者在分离出嗜麦芽寡养单胞菌前都应用过广谱抗生素治疗，有3例应用过碳氢酶烯类药物，2例应用过糖皮质激素治疗。

2.2.2 ICU首例患者病例资料：患者，女，61岁，因“原发性肝癌”于2003年8月24日入院，入院4 d后行肝癌切除术并转入ICU行机械通气治疗。自2003年9月15日，先后9次从患者胆汁、肝脏表面引流管、腹腔引流液中分离出嗜麦芽寡养单胞菌。经替卡西林/克拉维酸、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦等治疗，于2003年12月16日出院。在该患者住院期间呼吸科医生曾先后6次为其会诊。

2.2.3 呼吸科首例患者病例资料：患者，女，68岁，以“肺心病、呼吸衰竭”于2003年12月10日入院。入院2 d后因肺性脑病由ICU医生给予气管插管行机械通气治疗，同时应用亚胺培南抗感染治疗。行机械通气治疗5 d后呼吸道分泌物培养为嗜麦芽寡养单胞菌阳性，复查仍为阳性。依药敏结果，给予替卡西林/克拉维酸、环丙沙星等治疗后，患者好转出院。

图2 嗜麦芽寄养单胞菌的菌株传播特点Fig.2 D issem inating features of S tenotrophom onas m altophilia strain

2.3 传播特点

由图2可见，按照菌株分离先后顺序，来自ICU的前4例患者在住院时间上存在交叉。而第5例患者于2004年6月住院，之后在机械通气呼吸道分泌物中分离出嗜麦芽寡养单胞菌，而该患者与本院分离出同种克隆菌株的其他7例患者并无住院时间上的交叉。呼吸科的第3例患者与同科室的其他2例患者也没有住院时间上的交叉。ICU的5例患者只有首例患者好转出院，其余4例均死亡；呼吸科的3例患者中前2例好转出院，第3例患者死亡。

3 讨论

嗜麦芽寡养单胞菌普遍存在于自然环境，虽然该菌毒力并非很强，但在免疫妥协及有基础疾病的患者中可引起严重感染。目前，嗜麦芽寡养单胞菌被视为重要的医院获得性感染致病菌。

本文报道的8例嗜麦芽寡养单胞菌感染的患者平均年龄65岁，年龄偏高，且均有基础疾病且行机械通气治疗。所有患者在分离出嗜麦芽寡养单胞菌之前均应用广谱抗生素治疗，3例应用过碳氢酶烯类药物。8例患者平均住院时间长达64 d。以上结果与文献报道的嗜麦芽寡养单胞菌易患因素为高龄、住院时间长、使用广谱抗生素、有严重基础疾病、创伤性操作［8，9］相一致。本文8例患者病死率为62.5%，高于Araoka等［9］关于嗜麦芽寡养单胞菌病死率为51%的报道，该差异可能与病例选择及病例数不同有关。由本文及相关文献可见，在有基础疾病的患者中嗜麦芽寡养单胞菌的病死率高，应引起临床医生高度重视。

从本文8例患者标本中分离出的嗜麦芽寡养单胞菌经PFGE同源分析，证实为同克隆菌株。由传播特点可见，8株菌来自于ICU和呼吸科病房，不仅出现了同一医疗单元即同病房的传播，而且出现了不同病房之间的传播。有文献报道，ICU和呼吸科病房是嗜麦芽寡养单胞菌分离率高的主要科室［10］，可能与患者多存在严重基础疾病、应用广谱抗生素及接受有创处置有关。ICU分离出的首株菌及末株菌间隔256 d；且最后一位患者与其他所有患者并无住院时间上的交叉，提示嗜麦芽寡养单胞菌在医疗环境中的长期存留是造成交叉感染及院内暴发流行的原因。医疗环境的污染及消毒不彻底即可造成嗜麦芽寡养单胞菌的长期存留，包括环境中固定设施的表面、呼吸机的管道、听诊器等，是同医疗单元交叉感染的主要原因［11］。本文报道的病例出现了ICU和呼吸科病房之间的传播，因2个病房独立位于不同病房楼，因此出现嗜麦芽寡养单胞菌传播的原因为医源性传播，即通过会诊医生的听诊器或手表面污染造成了传播，或者通过ICU医生为呼吸科患者进行气管插管时自备的相关器械造成了传播。医疗环境、医用器械彻底消毒，医务人员严格注意手卫生是避免嗜麦芽寡养单胞菌医院内交叉感染及暴发流行的关键所在。

［1］Jones RN.Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia［J］.Clin Infect Dis，2010，51（Suppl 1）：581-587.

［2］Talon D，Bailly P，Leprat R，et al.Typing of hospital stranins of Xanthomonas maltophilia by pulsed-field gel electrophoresis［J］.J Hosp Infect，1994，27（3）：209-217.

［3］Schable B，Rhoden DL，Jarvis WR，et al.Prevalence of serotypes of Xanthomonas maltophilia from world-wide sources［J］.Epidemiol Infect，1992，108（2）：337-341.

［4］Crispino M，Boccia MC，Bagattini M，et al.Molecular epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia in a university hospital［J］.J Hosp Infect，2002，52（2）：88-92.

［5］Laing FP，Ramotar K，Read RR，et al.Molecular epidemiology of Xanthomonas maltophilia colonization and infection in the hospital environment［J］.J Clin Microbiol，1995，33（3）：513-518.

［6］Katayama T，Tsuruya Y，Ishikawa S.Stenotrophomonas maltophilia endocarditis of prosthetic mitral valve ［J］.Intern Med，2010，49（16）：1775-1777.

［7］Tenover FC，Arbeit RD，Goering RV，et al.Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis：criteria for bacterial strain typing［J］.J Clin Microbiol，1995，33（9）：2233-2239.

［8］徐小嫚，李向春，张毅，等.69例嗜麦芽窄食单胞菌院内感染危险因素分析及其耐药性监测［J］.中国现代医学杂志，2007，17（4）：1737-1740.

［9］Araoka H，Baba M，Yoneyama A.Risk factors for mortality among patients with Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in Tokyo，Japan，1996-2009［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（5）：605-608.

［10］陈文光.2007-2008年嗜麦芽寡养单胞菌的科室分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（7）：2341-2342.

［11］孙焱，谭红丽，任维宁，等.重症监护病房嗜麦芽寡养单胞菌暴发流行调查［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（2）：181-182.