肥胖症的医学营养治疗

于 康，刘燕萍

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730

·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛·

肥胖症的医学营养治疗

于 康，刘燕萍

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京 100730

医学营养治疗是肥胖症患者长期控制体重的有效方法。本文总结了医学营养治疗的流程、原则、营养评定方法、膳食种类及营养素供给原则等，介绍了减重手术的营养干预。

肥胖症；医学营养治疗

根据美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)联合美国国立心、肺、血液学会(National Heart, Lung, and Blood Institute，NHLBI)及北美肥胖研究协会(North American Association for the Study of Obesity)制定的《肥胖治疗指南》[1]，目前常用的肥胖治疗方法主要有医学营养治疗(medical nutritional therapy，MNT)[2]、运动疗法、行为疗法、药物疗法以及手术疗法等。其中，MNT是肥胖综合治疗的基础，对轻、中度肥胖患者，合理的MNT可取得一定疗效[3]；对于重度和恶性肥胖患者，则常需借助药物和手术治疗[4]。

肥胖症的MNT大致遵循以下流程进行：(1)营养评定：主要采用体重指数、人体组成分析和腰围测量来判定肥胖及其程度；(2)膳食调查：详细了解患者的膳食史，包括食欲、食量、食物种类和餐次等；(3)生活方式调查：详细了解患者的生活特点、规律性，特别是有无运动及运动情况(运动方式、频率、强度等)、心理状况等(必要时进行心理量表评分)；(4)详细了解患者是否合并其他疾病，系统记录血压、血脂、血糖、肝肾功能等；(5)结合上述信息及患者的个体情况，制订详细的营养治疗目标和内容(包括启动目标和维持量)，设计基于个体化特点的食谱；(6)疗效监控：随诊，了解患者减重的速度和程度，并进行调整[1,3]。

肥胖症MNT的核心原则

肥胖症营养治疗的核心原则是使患者能量代谢处于负平衡状态[1,3]，即：一方面降低能量摄入量，另一方面增加能量消耗量。在此过程中，应保证蛋白质、必需脂肪酸、矿物质、维生素和膳食纤维等营养素的合理摄入及适宜的分配比例，即保持平衡膳食原则。同时，在制定和实施营养治疗方案的同时，必须遵循个体化原则[3]。同时，强调纠正患者的不良饮食习惯。

肥胖症的营养评定

肥胖症管理中的营养评定用于判定肥胖的程度和类型[5]。肥胖症的基本特点为体内脂肪细胞体积和数量增加，导致总体重超标和总体脂(total body fat, TBF)占体重百分比(TBF%)的异常增高，并在某些局部(如腰部等)过多沉积脂肪。如果脂肪主要蓄积于腹壁和腹腔内，被称为中心性或向心性肥胖，是多种慢性疾病的重要危险因素之一[6]。

目前公认的对肥胖患者的营养评定方法包括：体重指数法、理想体重法、腰围及腰臀围比值法、人体组成法和皮褶厚度法等[5]，各类方法各有利弊。在临床实践和流行病学调查中，判定肥胖程度最实用的人体测量指标是体重指数及腰围，其他方法，如磁共振成像术和多频生物电阻抗分析等能较为精确地测定体脂百分含量，可作为体重指数和腰围测定的有效补充。皮褶厚度法因测量误差较大已较少使用。

体重指数及腰围在肥胖营养评定中的具体方法、标准、价值和局限性等详见文献[5]及文献[7]。

考虑到亚洲人与欧洲人的差异，尤其是我国居民与欧洲人和美洲人的差异，国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组根据对我国13项大规模流行病学调查，总计约24万成人的数据，汇总分析了BMI与相关疾病患病率的关系，提出对中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度[8-9](表1)。

肥胖症MNT的膳食种类及营养素供给原则

目前应用的减肥膳食种类一般包括3类：(1)控制总能量膳食(亦称节食膳食)：每日总能量控制在5016～6688 kJ(1200～1600 kcal)；(2)低能量膳食：每天总能量介于2508～5016 kJ (600～1200 kcal)；(3)极低能量膳食(亦称半饥饿疗法)：每天总能量低于2508 kJ (600 kcal)[1]。其中，前两种膳食主要适用于轻度和中度肥胖患者，而极低能量膳食并非肥胖症患者营养治疗的首选方法，仅适用于前两种方法不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者，不适用于轻度肥胖症患者和生长发育期的儿童、孕妇以及伴有重要器官功能障碍的患者。极低能量膳食的应用时间通常为4周，最长不可超过8周。严格地说，使用极低能量膳食的患者必须住院，在医生和营养师的密切观察下接受治疗，不可在门诊或患者自己家中进行。在开始极低能量膳食之前，须先进行2～4周的临床观察。如果极低能量膳食使用4周后，患者出现显著的负氮平衡，则应考虑停止极低能量膳食。另外，如果在治疗过程中出现进行性的贫血、肝功能异常、严重的电解质紊乱，特别是低钙血症、心律不齐等症状，应及早停止极低能量膳食。极低能量膳食的不良反应包括较重的饥饿感、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、注意力不集中等，但是这些症状可在治疗开始1周后逐渐缓解。在极低能量膳食停止后，为避免反弹，可采用控制总能量膳食继续进行减肥治疗。如有必要，可再度使用极低能量膳食。

表 1 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系

BMI：体重指数

BMI：body mass index

无论采用何种膳食，维持肥胖者的身心健康，尽量减少减重对机体造成不良影响，而同时减少贮存于体内的脂肪量是营养治疗的基本原则。故在实施营养治疗时，应特别满足以下3点：(1)决定合适的能量摄入量；(2)适当的营养素分配比例和供给；(3)纠正不良的膳食习惯，建立合理的膳食和生活习惯。

美国《肥胖治疗指南》建议：肥胖患者以每周减重0.25～0.50 kg为宜(即每月约减重1～2 kg)[1]。1 kg 人体脂肪约含29 260 kJ (7000 kcal)能量，故若以1周内减重(脂肪)0.25～0.50 kg，须每日减少能量摄入约1045～2090 kJ (250～500 kcal)。

可根据理想体重确定能量摄入量，理想体重的计算公式为：男性理想体重=[身高(cm)-100]×0.90；女性理想体重=[身高(cm)-100]×0.85。每日所需总能量=理想体重(kg)×每kg理想体重所需能量(表2)。

减体重过程中，需不断调整能量摄入：减体重过程是个动态过程，当机体适应目前的低能量摄入后，基础耗能也相应减低，因此如果仍采取同样的能量摄入，往往在治疗开始后1～2个月出现体重停滞不前的适应性现象。此时，除采用坚持运动来维持体重进一步下降外，还需再次调整能量摄入。一般减少能量摄入的程度控制在每日418 kJ (100 kcal)以内，每2个月调整1次，直至体重降至目标体重。而后维持该能量摄入以维持目标体重。

在膳食减肥过程中，对三大产热营养素的分配比例仍存在争议。正常平衡膳食的三大营养素分配比例是蛋白质占总能量的10%～15%，脂肪为25%～30%，碳水化合物为55%～60%。而肥胖营养治疗的三大营养素分配原则一般为：蛋白质占总能量的25%，脂肪占15%～20%，碳水化合物占55%。但Sacks等[10]比较了能量相同但三大产热营养素比例不同的4种低热量减肥膳食，包括：(1)脂肪占20%，蛋白质占15%，碳水化合物占65%；(2)脂肪占20%，蛋白质占25%，碳水化合物占55%；(3)脂肪占40%，蛋白质占15%，碳水化合物占45%；(4)脂肪占40%，蛋白质占25%，碳水化合物占35%；结果显示：经过2年干预，其减肥结果差异没有统计学意义。但有研究显示，适宜的三大产热素比例对于降低肥胖相关心血管等并发症，改善患者的临床结局可能有一定意义[11-12]。

在控制饮食的过程中，常伴随维生素和无机盐等摄入不足的问题，特别是维生素B1、B2，尼克酸，钙，锌，铁等。为防止维生素和无机盐缺乏，需在医生和营养师指导下，适当服用多种维生素和矿物质制剂。同时，须注意合理的食物选择与搭配。新鲜蔬菜、水果、豆类及脱脂牛奶等均为微量营养素的主要来源。

减重手术患者的营养干预

减重手术治疗常用术式有3种：可调节胃束带术、袖状胃切除术和胃旁路术。可调节胃束带术不影响胃肠道主要的消化吸收功能。此外，当患者处于特殊生理或病理应激状态发生营养需要增加时，可将胃束带移除，其对胃肠道生理结构的改变具有可逆性。胃旁路术及袖状胃切除术均可不同程度影响某些营养素(如维生素B12、维生素D、铁、叶酸、锌、硒等)消化吸收，造成营养缺乏的风险均高于胃束带手术，特别是胃旁路手术，需终身服用维生素[13]。

无论实施哪种减重手术，均离不开术后合理的饮食控制，这不仅关乎减重效果，还关系到患者营养与健康状况的维持。多项研究支持术后减重的速率宜为0.5～1.0kg/周，胃束带术平均18个月～3年实现超重部分减重比达到75%，减重速度过快或过慢则应进行评估，寻找原因，或为饮食控制不合理，或为生活方式调整不到位，必要时向胃束带内注入或抽出部分液体以调节食物排空速度[14]。

表 2 成人每日能量供给量表(kcal/kg理想体重)

可调节胃束带术术后营养治疗方法

术前准备术前尽早开始低能量饮食可以调节身体的代谢状态，术后才能更好适应进食的改变。每餐食物容积应控制在200～300 ml，饮水速度控制在120～200 ml/h。停止进食高脂、甜食、口味厚重、粗硬大块、产气或具有刺激性气味的食物。养成一日三餐的进食规律，三餐间隔4～5 h，增加运动。

术后支持

术后第1周饮食过渡阶段：术后24 h应禁食或尝试少量饮水，判断胃肠蠕动恢复、胃排空正常后开始清流质饮食，进食进水均应保持缓慢持续，小口啜饮。容量一般不应少于2000 ml/d，能量达到2090 kJ/d(500 kcal/d)。经过1～2 d清流食适应期即可摄取流质饮食，自然食物可选择蛋羹、蛋汤、白米粥、去油鸡汤汤面等，并选择适宜配方的肠内营养制剂及蛋白质组件(提供蛋白质20～30 g/d)，以保证一日能量和蛋白质摄入介于2508～3344 kJ (600～800 kcal)/50～75 g。同时，用可咀嚼型或水溶性成人配方微量营养素合剂作为补充。

术后2～4周营养治疗原则：可进半流质饮食，提供能量2508～3344 kJ (600～800 kcal)/d，蛋白质50～75 g/d，脂肪<30 g/d。一日安排4～5餐，恢复进食的规律性，肠内营养制剂、蛋白质组件及配方微量营养素制剂仍不可或缺。至术后4周结束，可过渡为限容量极低能量软饭，并恢复一日三餐。

应强调的是，减重手术后患者的管理需要一个专业团队的支持，其中包括外科、消化内科、内分泌科、营养科、康复理疗科、心理医学科、妇产科、整形外科等专科力量，术后定期规律复诊，将可以帮助患者遵循适宜的饮食和生活制度，达到运动锻炼阶段性目标，预防和治疗并发症，获得并长期保持减重效果[14]。

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MedicalNutritionalTherapyforObesity

YU Kang，LIU Yan-ping

Department of Clinical Nutrition，PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

YU Kang Tel：010-65295550，E-mail：yuk2004@gmail.com

Medical nutritional therapy (MNT) is an effective approach for the long-term weight control in obese patients. This review describes the processes and principles of MNT, nutritional assessment methods, types of diets, and nutrients allowance for obesity management, and also introduces the nutritional intervention for bariatric surgery.

obesity；medical nutritional therapy

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):239-242

于 康 电话：010-65295550，电子邮件：yuk2004@gmail.com

R459.3

A

1000-503X(2011)03-0239-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.006

2011-02-16)