胰腺转移性肾透明细胞癌二例临床病理分析

蒋慧 马小龙 陶立阳 郑建明

·短篇论著·

胰腺转移性肾透明细胞癌二例临床病理分析

蒋慧 马小龙 陶立阳 郑建明

胰腺转移性肿瘤较为少见，通常临床表现隐匿，且无特异性，易被忽视。其中转移性肾透明细胞癌更罕见，国内外报道仅数十例，且多为个案报道。本文报道本科近10年来仅有的2例胰腺转移性肾透明细胞癌病例，并结合文献对其临床病理特征、诊断、治疗和预后进行探讨。

一、临床资料

例1 患者女，64岁。因“左肾癌根治术后1年余，体检发现胰尾肿块7月余”入院。患者于2007年10月底发现血尿，B超示左肾区肿块，病理活检为(左肾)透明细胞癌，遂在外院行左肾切除术。2008年3月体检CT示胰尾占位，当时未予重视。2008年10月复查CT再次提示胰尾占位，为进一步诊治收入我院。入院后查血常规、肝肾功能、AFP、CEA、CA19-9 均在正常范围。于2008年10月28日手术。术中见胰腺肿物与周围结肠及肠系膜明显粘连，故行胰体尾、脾脏、部分结肠切除术。胰体尾切除标本7 cm×5 cm×4 cm，切面见一灰白色肿物4 cm×3 cm；镜检示肿瘤细胞呈巢状、腺泡状排列，细胞圆形、卵圆形或梭形，胞质丰富、嗜酸性，局部有肉瘤变，间质血窦丰富，Furhman分级为Ⅳ级。免疫组化(图1)示ABC(+)，CD10(+)，CAM5.2(+)，Vimentin(+)，Ki-67约50%，CgA(-)，诊断为胰腺转移性肾细胞癌。术后8个月及12个月，患者分别出现右肾占位及肝占位，考虑一般情况差，未予手术治疗，给予放疗。术后17个月病死。

例2 患者男，65岁。因“体检发现胰尾部占位1周”入院。患者10年前因右肾癌行右肾根治性切除术，术后病理诊断为右肾透明细胞癌。既往有糖尿病病史16年。B超及CT示胰尾部一直径约2 cm大小的占位性病变，边界清，形态规则。入院后检查血清CA19-9、CA125、CEA及AFP等指标均正常；血糖、血清胰岛素、血尿肾上腺素、去甲肾上腺素及血尿皮质醇等均在正常范围内。行胰体尾及脾脏切除术。胰体尾切除标本切面见2 cm×1 cm的灰白色实性肿块，与周围组织界限清楚；镜下见瘤细胞呈巢状排列，细胞圆形、卵圆形，胞质丰富、透明，Furhman分级为Ⅱ级。免疫组化(图2)示ABC(+)，CD10(+)，CAM5.2(+)，Vimentin(+)，Ki-67约10%，CgA(-)。病理诊断为(胰体尾)转移性肾透明细胞癌。术后随访9个月(截止2011年3月底)，未见肿瘤转移及复发。

图1例1肿瘤组织病理改变(a、b)及ABC(c)、CD10(d)、Vimentin(e)、Ki-67(f)蛋白表达(免疫组化 ×200)

图2例2肿瘤CT图像(a)、病理改变(b)及ABC(c)、CD10(d)蛋白表达(免疫组化 ×200)

讨论胰腺转移性恶性肿瘤非常少见，约占胰腺恶性肿瘤的2%～5%[1-3]。在胰腺转移性肿瘤中，转移性肾细胞癌相对常见，约占5%～50%[4-7]。胰腺转移性肿瘤临床可表现为体重减轻、消瘦乏力、贫血、腹部不适及腹部包块等，但缺乏特异性。而且很多患者就诊时无特殊不适，多数为术后行影像学检查时发现。迄今为止尚未发现诊断肾透明细胞癌或转移性肾透明细胞癌的特异性肿瘤标志物[8]。诊断主要依靠影像学检查。

胰腺转移性肾细胞癌的超声图像表现为边界清晰的低回声圆形肿块，但需与同样多血供的胰腺内分泌肿瘤相鉴别。后者无胰腺外肿瘤史，并有相关激素分泌过高的症状和实验室证据[3]。CT或MRI表现多以丰富的血供肿块影为特征，可与乏血供的原发性胰腺癌相鉴别。Faure等[3]认为，诊断胰腺转移性肾细胞癌最可靠的方法是内镜超声(EUS)引导下细针活检，但因胰腺肿物富含血管，穿刺容易引起出血，故不作为常规检查。本组2例患者，术前超声和CT均表现为胰腺低回声肿块，术前诊断除考虑胰腺转移性肾细胞癌外，还考虑了胰腺原发性神经内分泌肿瘤，特别是例2患者，有16年的糖尿病病史，临床首先考虑为胰腺原发性神经内分泌肿瘤，但术后确诊为胰腺转移性肾透明细胞癌。这提示我们，当肾细胞癌患者术后若干年出现胰腺占位性病变时，我们应考虑到胰腺转移性肾透明细胞癌的可能性。

胰腺转移性肾细胞癌相对其他转移瘤有一个相对特殊的表现，即胰腺转移灶常在原发肿瘤切除术后很长一段时间出现，而且有一个相对比较好的预后[9-11]。文献报道，肿瘤在胰腺转移时距初次手术时间平均为14．6年(1个月～32.7年)[9]。本组2例分别为5个月和108个月。因此，肾细胞癌并行肾切除术的患者应随访10年以上，以观察是否有复发。

完整切除病灶是治疗转移性肾细胞癌最有效的方法。Edits等[12]认为，完整切除胰腺转移病灶比不手术或姑息手术患者获得更好的预后。但手术又要尽可能多地保存胰腺内外分泌功能，避免全胰腺切除[13]。手术方式可开腹或通过腹腔镜切除，它们的效果相当[14-15]。

胰腺转移性肾细胞癌的预后与第一次手术和胰腺转移的间隔时间长短、转移病灶的大小及转移灶是否单发有关。通常胰腺转移灶为单个，体积较小，则预后相对较好[9]。Volk等[16]认为，胰腺转移灶<2.5 cm及>2.5 cm患者的生存率明显不同。在本组病例中，我们还发现转移灶肿瘤的病理分级及核分裂指数与预后也有关。例1的Furhman分级为Ⅳ级，Ki-67约50%，例2的Furhman分级为Ⅱ级，Ki-67约10%，而例2的预后明显好于例1。这一发现还有待更进一步的病例收集以证实。

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2011-04-14)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.018

200433 上海，第二军医大学长海医院病理科(蒋慧、陶立阳、郑建明)，放射科(马小龙)

郑建明，Email:jmzheng1962@163.com