急性胰腺炎病情与影像学变化相关性分析

顾留根 李玉明 门英 黄胜

·短篇论著·

急性胰腺炎病情与影像学变化相关性分析

顾留根 李玉明 门英 黄胜

急性胰腺炎(AP)按病理组织学及临床表现分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。影像学检查对AP的病情判断、预后评估及治疗措施的选择具有重要意义，但影像学表现较临床表现存在时间滞后性。如SAP早期病情很重，而CT征象并不严重；经临床治疗后，患者症状和体征缓解，影像学征象却逐渐加重。本研究动态观察AP患者的临床表现和CT征象的变化，探讨它们的相关性。

一、资料与方法

1．一般资料：2008年2月至2010年3月住院的AP患者共50例，发病时间均在4 h以内，诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[1]。男24例，女26例，年龄32～78岁，平均(58±13)岁。MAP 30例，SAP 20例。

2．观察指标：观察患者体温、腹痛情况。发病后4、12 h及1、2、3、7、14 d的WBC、血淀粉酶、C反应蛋白(CRP)、TNF-α及IL-6水平。发病后1、2、3、7、14、21、30 d行CT检查，由两位有经验的放射科医师双盲法阅片，记录CT值，并进行影像学综合评分[2]。

二、结果

1．患者腹痛缓解、体温降至正常及住院天数：MAP患者腹痛缓解、体温降至正常及住院天数分别为(3.3±1.5)、(3.2±1.2)、(17.6±4.2)d；SAP患者分别为(6.8±1.6)、(6.3±2.5)、(35.8±7.8)d，两组差异具有统计学意义(P值均<0.05)。

2．WBC、血淀粉酶、CRP的变化：MAP和SAP患者血淀粉酶从发病后6 h开始升高，12 h达到高峰，24 h后逐渐下降，两组间无统计学差异(表1)。入院后SAP患者的血WBC及CRP水平均较同时间点MAP患者显著升高(P值均<0.05，表1)。

3．血IL-6、TNF-α的变化：发病12 h，患者血IL-6及TNF-α水平明显升高，24 h达高峰，之后进行性下降。SAP患者的IL-6及TNF-α水平均显著高于同时点的MAP组患者(P值均<0.05，表1)。

表1 两组患者血淀粉酶、WBC、CRP、IL-6及TNF-α水平的变化

注：与MAP组比较，aP<0.05

4．CT征象及评分：MAP的CT征象为胰腺弥漫性肿大，轮廓模糊，周围脂肪层密度增高。SAP为胰腺明显肿大，多有不同程度的出血、坏死，胰腺密度改变。增强后胰腺正常组织与坏死区域对比明显，但坏死区无强化(图1)。

MAP组影像学评分在第2～3 d达到高峰，之后开始下降，至第21 d已基本正常。SAP组评分在7 d左右达到高峰，至第60 d才开始趋于正常。发病2 d后，SAP患者的CT评分均显著高于MAP患者(P值均<0.05，表2)。

图1 SAP患者4(a)、24 h(b)及2(c)、3(d)、7(e)、14(f)、21(g)和30 d(h)的CT图像

组别例数4h1d2d3d7d14d21d30d60dMAP组305.0±1.818.0±2.622.0±3.625.0±5.718.0±5.211.0±4.92.0±1.1--SAP组206.0±2.619.0±3.226.0±2.5a34.0±4.0a48.0±6.5a36.0±4.8a29.0±3.3a24.0±5.111.0±4.4

注：与MAP组比较，aP<0.05

讨论BaLthazar等[3]报道，增强CT扫描不宜过早，除非诊断不明确，或怀疑有坏死，否则至少应在发病后2～3 d后进行。早期用造影剂可能加重胰腺的缺血坏死和肾脏的功能障碍；另外，胰腺的无菌性坏死一般要经过1～2 d才能形成，因此发病2～3 d后CT扫描才能将胰腺坏死液化灶分辨清楚[4-5]。

本研究结果显示，MAP患者腹痛24 h内最严重，2～3 d后缓解。血淀粉酶12 h达高峰，WBC、TNF-α、IL-6在24 h达峰值，CRP在2 d升高明显。MAP病情在2～3 d较严重，病程1～2周；而影像学征象在3 d最严重，完全恢复在21 d左右，存在滞后性。SAP患者临床症状表现最严重在发病2～3 d，发病后6～8周进入恢复期。WBC、CRP、TNF-α、IL-6的变化与病情的演变基本同步。但在24 h时CT扫描未能见胰腺坏死，CT评分在2 d后才明显升高，直到7 d左右才达到高峰，此后逐渐降低，至60 d时部分患者也没有完全恢复正常，明显滞后于临床指标。因此我们认为，CT诊断AP的“窗口期”应定为4 h～7 d。在此时间内行CT检查，可正确评估胰腺炎的病情和预后；而此后的影像改变仅为病理变化的滞后表现，临床意义已大为降低。由于SAP病情变化复杂，入院时一次CT检查并不能完全反映其病理改变与严重程度，因此在疾病进展中定期复查有利于监测疗效和及时发现有无重要并发症等状况，CT动态复查具有很重要的临床价值。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4:35-38.

[2] 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社,1993:105-111.

[3] BaLthazar EJ.Acute pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation.Radiology,2002,223:603-613.

[4] Munoz-Bongrand N,Panis Y,Soyer P,et al.Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a pro-spective study in 102 patients.J Am Coll Surg,2001,193:146-152.

[5] 董江宁，孔学英，熊克仁.急性出血坏死性胰腺CT动态复查的价值.实用放射学杂志,2004,20:130-132.

2010-11-02)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.04.022

226001 南通，江苏省南通市第一人民医院消化科(顾留根、李玉明、门英 )，影像科(黄胜 )

李玉明，Email：liyumingnt@medmail.com.cn