161例患者围手术期抗菌药物应用分析

陈淑敏，田文园，姜 红

(首都医科大学附属复兴医院药剂科，北京100038)

161例患者围手术期抗菌药物应用分析

陈淑敏，田文园，姜 红

(首都医科大学附属复兴医院药剂科，北京100038)

目的了解我院围手术期抗菌药物应用情况，为临床合理应用抗菌药物提供依据。方法随机抽取我院2009年7～12月出院手术病例161例，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，调查围手术期抗菌药物预防应用情况。结果调查期间，我院围手术期患者抗菌药物预防应用率为100%，涉及十大类共19个品种，排在前五位的分别是奥硝唑、头孢呋辛、头孢米诺、阿洛西林及甲硝唑。抗菌药物联合应用率57.76%，Ⅰ类切口联合应用率47.92%。术前0.5～2 h内开始应用抗菌药物的占57.14%。抗菌药物平均应用时间4.76 d,最长达15 d。结论我院围手术期抗菌药物预防应用率及联合应用率偏高，用药指征不明确，目的性和针对性不强，应用时间偏长，需进一步规范管理。

围手术期；抗菌药物；预防应用；调查分析

围手术期合理应用抗菌药物是预防手术部位感染(surgical site infection, SSI)的重要措施之一，可有效降低术后感染发生率。抗菌药物的不合理应用，达不到预防感染的目的，还可加重患者的经济负担，增加不良反应的发生率，甚至导致细菌耐药。本文对我院2009年7～12月出院手术病历围手术期抗菌药物预防性应用情况进行了调查与分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 我院2009年7月～12月出院手术病历2 423例，随机抽取161例。

1.2调查方法 采用回顾性调查方法，调查内容包括：患者的病历号、姓名、性别、年龄、过敏史、手术名称、切口类别、手术起止时间、预防应用抗菌药物名称、给药途径、规格、剂量、应用频率、用药起止时间、术中是否追加抗菌药物、切口愈合情况、有无术后感染等。应用Microsoft Excel 2007对资料进行筛选、分类、汇总。以《抗菌药物临床应用指导原则》以及卫办医政发〔2009〕38号文件说明为标准进行分析。以抗菌药物限定日剂量(DDD值)，依据第16版《新编药物学》确定，用药频度(DDDs)=总用药量/DDD值，药物利用指数(DUI)=DDDs/总用药天数，作为评价药物是否合理应用的指标，DUI≤1即为合理用药。

2 结果

2.1一般情况 161例手术病例，男性69例，女性92例，年龄18～86岁，平均年龄(44.63±0.57)岁。其中清洁手术48例，清洁-污染手术104例，污染手术9例。手术持续时间最短20 min，最长5.7 h，平均1.62 h，15例手术时间超过3 h(Ⅰ类切口7例、Ⅱ类切口7例、Ⅲ类切口1例)，所有病例术后均无继发感染。

2.2抗菌药物预防性应用情况 本次调查病例无论清洁手术、清洁-污染手术还是污染手术都应用了抗菌药物，单用一种抗菌药物为42.24%，有9例患者中间无指征更换药物(Ⅰ类切口4例、Ⅱ类切口2例、Ⅲ类切口3例)。预防性应用抗菌药物共10大类，19个品种，按应用例次排在前5位的分别是奥硝唑、头孢呋辛、头孢米诺钠、阿洛西林、甲硝唑。具体见表1、表2。

2.3抗菌药物联合应用情况 抗菌药物联合应用率为57.76%，皆为二联应用，主要是和硝基咪唑类抗菌药联合应用，与奥硝唑或甲硝唑联合应用率分别为42.23%和14.91%。抗菌药物联合情况见表3。

表1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物预防性应用情况统计

表3 围手术期抗菌药物联用情况(161例)

2.4抗菌药物给药时机、给药方法和疗程 首剂抗菌药物应用时间：术前0.5～2 h应用抗菌药物患者占57.14%，手术时间超过3 h的15例，术中均未追加抗菌药物。所有抗菌药物均采用静脉滴注。抗菌药物应用时间最短的1 d，最长的15 d，平均应用时间4.76 d。不同类型切口应用抗菌药物给药时机及持续时间见表4。

3 讨论

3.1抗菌药物预防用药指征掌握不明确，用药率偏高 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及可能发生的全身性感染，并非预防手术期间所有感染[1]。其基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防性应用抗菌药物。清洁手术，手术野无污染，通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在手术(手术范围大、时间长)污染机会增加、手术涉及重要脏器(如头颅手术、心脏手术、眼内手术等)、有异物植入手术(如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器、人工关节置换等)及高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑预防用药[3]。本调查显示，我院围手术期抗菌药物应用率100%，一般无需预防应用抗菌药物的清洁手术(如甲状腺手术、乳腺纤维瘤切除术、未应用修补材料的疝修补术)均应用了抗菌药物。分析我院抗菌药物应用率偏高的原因之一是医师对各类手术预防用药指征不够明确。

表4 不同类型切口应用抗菌药物给药时机及持续时间情况(161例)

3.2预防用抗菌药物的选择 抗菌药物选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物[2]。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用[2]。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定[3]，本调查结果显示，我院该类手术12例应用了头孢米诺钠，4例应用了含β-内酰胺酶的复方制剂，2例颅脑手术应用了第4代头孢菌素头孢吡肟。我院预防用抗菌药物选择目的和针对性不强。头孢米诺钠为头霉素类抗菌药，其抗菌活性与第3代头孢菌素相近，对革兰阴性菌有强大抗菌作用，对葡萄球菌的作用较第1代头孢菌素弱。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引发继发感染[4]。调查发现喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药应用比例较高。在我国革兰阴性杆菌对喹诺酮类药耐药率已很高，除了泌尿外科手术可预防应用环丙沙星外，其它系统预防用药避免使用氟喹酮类[5]。本次调查中有17例非泌尿外科手术患者分别使用了左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星和莫西沙星。15例手术患者应用了依替米星，氨基糖苷类抗菌药物具有耳、肾毒性，并不是理想的药物选择。

3.3抗菌药物的联合应用 合理联用抗菌药物，可获得协同或相加作用，并能避免耐药菌株的产生；不合理联用，则适得其反[6]。清洁手术单一药物就可预防感染，无需联合用药。本次调查93例患者(57.76%)联合应用抗菌药物，其中Ⅰ类切口手术联合用药23例(占Ⅰ类切口手术的47.92%)，9例腹腔镜下胆囊切除术全部联合应用了奥硝唑，无明确联合用药指征，抗菌药物联合应用率偏高。

3.4抗菌药物的给药时机 细菌造成术后伤口感染需先定植后繁殖的过程。有效预防用药的关键时期是致病菌侵入伤口后4 h内[7]。抗菌药物的最佳给药时机为手术前0.5～2 h,剖宫产为夹注脐带后，以保证在发生细菌污染前及整个手术期间的高危污染期，血清及局部组织中的药物达到有效杀菌浓度。如果手术时间超过3 h或失血量>1 500 ml，可在手术中给予第2剂[2]。本次调查病历的57.14%给药时机在0.5～2 h内，与国外55.7%第1剂抗菌药物在手术切口1 h内给予相仿[8]。抗菌药物给药时机基本合乎要求。此外，4例术前给药时机不对，35例术后给药，手术时间超过3 h的15位患者术中均未追加抗菌药物，错过了手术细菌污染和定殖的时间，难以达到有效预防感染的目的。

3.5抗菌药物预防性应用剂量与疗程 本次调查显示，头孢米诺钠、头孢美唑、头孢呋辛、依替沙星、环丙沙星及左氧氟沙星DUI值均大于1，提示抗菌药物剂量偏大，有滥用倾向。抗菌药物总的预防用药时间不超过24 h,个别情况可延长至48 h，手术时间较短(<2 h)的清洁手术，术前用药一次即可[2]。本次调查清洁手术、清洁-污染手术、污染手术抗菌药物应用时间超过3 d者分别为68.75%、62.50%、100%，抗菌药物预防性应用时间偏长。术后应用抗菌药物的目的是将手术部位残留的已经定殖的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，而在有效抗菌血药浓度的环境中，细菌生存时间很少>48 h，故一般术后48 h未发生感染，再继续使用抗菌药物已无必要。大多数研究表明[9]，多剂给药，并不比单剂给药有益。预防用药持续至拔出引流管的方法既未被证实有益，又是不合理的[7]。

调查161例围手术期患者抗菌药物的使用结果表明，临床上围手术期预防应用抗菌药物普遍存在不合理现象。医院应加强对抗菌药物应用的管理，临床医师应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，深刻领会[卫医发]〔2009〕38号文件精神，掌握抗菌药物的适应证，根据手术特点选择适宜的抗菌药物，严格控制抗菌药物的联合应用指征。把握正确的用法用量，用药时机和应用疗程，合理应用抗菌药物。

[1] 肖永红. 《抗菌药物临床应用指导原则》实施中相关问题[J].医药导报，2008，27(1)：4.

[2] 卫生部,中医药管理局,总后勤部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. [卫医发]，2004，285号 .

[3] 黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36(4)：7.

[4] May AK,fleming SB.Influence of broda-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect (Larchmt),2006,7(5):4091.

[5] 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S]. 卫医发，〔2009〕38号.

[6] 孙慧英，李武平.围手术期抗菌药物应用现状及管理对策[J].护理研究，2006，23(2)：69.

[7] 〔澳〕治疗指南有限公司．治疗指南：抗生素分册[M]．第12版．李大魁，盛瑞媛，译．北京：化学工业出版社，2006：133.

[8] Bratzler DW，Hock PM，Richards CUse of antimicrobial prophylax is form ajor surgery.Baseline results from the N antionl Surgial Infection Prevention project[J]. Arch Surg，2005，140:174.

[9] Bratzler Dw ，Houck PM，For the Surgical Infection Prevention Guidelines Writeris Work Group A antimicrobial prophy lax is for surgey . An advisory statement from the national surgical infection prevention project[J]. Clin Infect Dis，2004，38:1706.

2010-06-23

[修回日期]2010-08-04

Applicationofantibacterialdrugsof161patientsinperioperativeperiod

CHEN Shu-min, TIAN Wen-yuan, JIANG Hong

(Derpartment of Pharmacy, Fuxing Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing 100038, China)

ObjectiveTo investigate the utilization of perioperative antibacterial agents in Fuxing Hospital,and provide references for rational use of drugs in clinic.Methods161 cases of patients were sampled randomly from the operation cases from June to December,2009. The application of perioperative antibacterial agents was investigated according to Clinical Guidelines for Antibacterial Agents.ResultsThe precautionary use of perioperative antibacterial drugs was 100% among the patients in our hospital, which involves 10 sorts and 19 varieties. The top five are ornidazole, cefuroxime, cefminox, azlocilin, metronidazole. The combined utilization rate of antibacterial agents was 57.76%. The combined utilization rate of typeⅠ was 47.92%. 57.14 percent of the patients started to use antibacterial drugs on 0.5 to 2 h before operation, and the average course of antibacterial drugs utilization was 4.76 d, the longest course was 15 d.ConclusionThe rate of perioperative antibacterial drugs utilization and combined utilization were higher. The medication indications were not clear and the application coures was too long which need further standardization management.

perioperative； antibacterial agent； precautionary utilization； investigation and analysis

陈淑敏(1963-)，女，学士，副主任药师.Tel:(010)88062910，13671179705,E-mail:csm20070923@sina.com.

R969.3

B

1006-0111(2011)02-0139-04