中国近十年胰管结石流行病学特征及诊治经验分析

吴昌亮 邱法波 安峰铎 殷雷

·短篇论著·

中国近十年胰管结石流行病学特征及诊治经验分析

吴昌亮 邱法波 安峰铎 殷雷

胰管结石(pancreatic duct stones,PDS)在临床上并不多见，但近几年来其发病率呈现上升趋势[1]。近年有很多个案报道，但对其流行病学特点尚无统一认识。本文复习中国近10年的文献资料，探讨胰管结石的流行病学特征和诊治经验。

一、资料和方法

1．资料：结石及其同义词胰石症、胰结石等为检索关键词，联合检索维普数据库和中国知识资源总库等多家中文数据库2000年1月1日至2010年7月1日间的相关文献，共检索到175篇，2296例。去除重复文献及同一医院不同时期的病例报告，最后共得到有效统计文献140篇，1841例胰管结石。

2．方法：应用回顾性分析方法对胰管结石的流行强度、时间分布、空间分布、人群分布、疾病特征、诊断方法、手术方案、预后转归、误诊原因等进行描述分析。

二、结果

1．地区及时间分布：1841例患者分布涵盖我国26个省、自治区、直辖市。按照7个地区划分：东北地区(黑龙江、吉林、辽宁)116例(6.30%)，发病率约1/91.99万(人口数据按第五次全国人口普查统计)；华北地区(河北、山西、北京 、天津 、内蒙古)125例(6.79%)，发病率约为1/118.70万；西北地区(陕西、甘肃、青海、新疆、宁夏)129例(7.01%)，发病率约为1/71.06万；华东地区(山东、安徽、浙江、福建、江苏、江西、上海)673例(36.56%)，发病率约为1/54.23万；华南地区(广东、广西、海南)174例(9.45%)，发病率约为1/83.83万；华中地区(河南、湖南、湖北)237例(12.87%)，发病率约为1/91.63万；西南地区(云南、四川、贵州、西藏、重庆)387例(21.02%)，发病率约为1/50.36万。中国的胰管结石主要(57.58%)分布在华东、西南地区。

每年度报道的文献及病例情况见图1。除去2010年统计时间较短外，文献数目及病例数基本呈上升趋势。这可能与医生及患者的重视程度、检测手段的提高以及慢性胰腺炎的发病率增高有关[2]。

2．性别和年龄：1841例患者中男1258例，女583例，男女比例约为2.16∶1。其中东北地区男女之比1.76∶1；华北地区2.38∶1；西北地区1.8∶7；华东地区1.91∶1；华南地区2.28∶1；华中地区2.16∶1；西南地区2.87∶1。西南地区男女比例最大，东北地区最小，这可能与当地气候或饮食、医疗条件及生活习惯有关。

图1 中国近十年胰管结石年度报告文献篇数及例数

本组患者年龄最小4岁，最大86岁。有准确年龄及平均年龄报道文章119篇，1585例，81.86%患者的年龄在35～55岁，平均年龄45.7岁。

3．既往病史：有饮酒史报道的57篇文献890例中有饮酒史334例。

4．症状：116篇1296例患者有腹痛信息报道，其中1256例有腹痛症状，占96.91%。61篇736例中558例有腰背部放射痛，占75.82%。所有1841例患者中合并糖尿病378例，慢性胰腺炎347例，腹泻及消化不良268例，黄疸224例，恶心呕吐166例，消瘦154例，胰腺癌115例，胆石症64例。其他并发症状有胰腺囊肿、胰性腹水、胆道感染等。胰管结石主要表现为不同程度的腹痛，大多伴有腰背部放射痛。

5．病程长短：47篇595例有病程报道，病程最短3 d，最长30年。

6．实验学检查：血清淀粉酶升高229例(12.44%)，尿淀粉酶升高193例(10.48%)，血糖升高123例(6.68%)，胆红素升高42例(2.82%)，CA19-9升高28例(1.52%)。

7．影像学诊断及定位：超声检查1358例 ，阳性1174例(86.45%)；CT检查1099例，阳性992例(90.26%)； MRI检查72例，阳性60例(83.33%)；ERCP检查579例，阳性476例(82.21%)；MRCP检查281例，阳性262例(93.23%)，腹部平片检查393例，阳性281例(71.50%)，以MRCP和CT阳性率较高。影像学显示单发结石148例(26.01%)，多发结石422例(74.00%)。855例有结石位置报道，结石位于胰头颈部473例(55.32%)，胰体尾部244例(28.54%)，全胰腺广泛分布138例(16.14%)。

8．结石大小：术后测量结石最大70 mm，最小如沙粒样。最多1例取出结石55枚，最重1次取出结石63克。

9．临床诊断：绝大部分患者根据病史、症状、体征、影像学及实验室检查能准确诊断为胰管结石，误诊9例，误诊率为0.49%。其中4倒误诊为胆总管结石，3倒误诊为胰腺钙化，1例误诊为淋巴结钙化，1例误诊为急性胆管炎。

10．治疗方式：手术治疗1262例，行胰管切开取石,胰管空肠吻合术807例(63.95%)，其中胰管空肠Roux-en-Y吻合术730例，胆总管、胰管空肠共肠瓣Roux-en-Y吻合13例，纵行胰管空肠吻合术6例，其他吻合术58例；行胰头切除术176例(13.95%)，其中胰十二指肠切除术159例，保留幽门的胰十二指肠切除术2例，保留十二指肠的胰头切除术15例；行胰体尾切除术204例(16.16%)，其中胰体尾+脾切除术52例，单纯胰体尾切除术68例，单纯胰尾切除术11例，胰腺全尾部切除、断端套入式Roux-en-Y吻合术22例, 胰体尾切除后Roux-en-Y吻合术51例。其他手术方式还包括胰管切开取石、全胰腺切除、胰腺癌扩大根治术等。

内镜治疗201例(10.92%)，胆道镜取石14例(0.76%)，Oddi括约肌切开取石33(1.79%)例。余病例患者仅非手术治疗，或无报道。

11．术后并发症：术后发生并发症103例，其中淀粉酶升高24例(23.3%)，胰瘘19例(18.5%)，腹泻16例(15.5%)，结石复发11例(10.7%)，糖尿病加重或新发糖尿病9例(8.7%)，急性胰腺炎6例(5.8%)，切口感染5例(4.6%)，应激性溃疡4例(3.9%)，出血3例(2.9%)，肝功能和(或)肾功能衰竭3例(2.9%)，肺部感染、肠外漏、胆道逆行感染、术后肠梗阻各1例(各1.0%)。

12．疗效及预后：109篇1338例患者有预后报道，治愈1021例(76.3%)，好转71例(5.3%)，未愈10例(0.75%)，复发22例(1.6%)，未手术107例(8.0%)，病死69例(5.2%)，其中死于胰腺癌63例，死于肝肾功能衰竭、肺栓塞、心脏病各1例，其他病因3例。失访38例(2.8%)。

讨论胰管结石的病因目前尚未明确，胰管梗阻和胰液中钙离子浓度增高是形成结石的主要原因[3]。病因以酗酒为主，其次为胆道疾病、复发性胰腺炎、遗传因素等[4]。胰管结石是慢性胰腺炎并发症之一，国外胰石症的检出率占同期慢性胰腺炎的30%～60%，国内为10%左右[5]。近年研究表明,正常人胰液中存在一种胰石蛋白(PSP)[6]。

胰管结石一般有不同程度的腹痛，并向腰背部放射。可合并糖尿病、胆石症，出现消化道症状。多数学者认为胰管结石为胰腺癌的高危因素，在临床上常表现为慢性胰腺炎-胰管结石-胰腺癌“三部曲”[6]。日本报告胰管结石合并胰腺癌发生率为5.3%～10%，国内何振平等[7]报告为16%，本组为6.25%。

胰管结石诊断主要依靠影像学检查。CT敏感性较B超高，但价格较贵。电子胰管镜是近年发展起来的微创技术，灵活有效，但目前尚未普及。ERCP可以清晰显示胰管结石的大小、位置、数目，观察胰管有无狭窄，诊断准确率高，且可行相应的治疗，缺点是有创，有一定并发症发生。MRCP为无创检查，特异性和准确性高[8]，现已逐渐取代ERCP成为胰管结石诊断金标准。本组MRCP检查阳性率最高，达93.23%。其他诊断技术还有经口电子胰管镜[9]、术中胰管造影和胰管镜等[10]。

胰管结石的治疗分为非手术治疗、手术治疗和内镜治疗。非手术治疗以中西医结合治疗为主。手术治疗仍是胰管结石的主要治疗手段，治疗的原则是去除结石、解除梗阻、建立通畅的内引流,以防止胰腺实质进一步受损及癌变[11]。手术方式多种多样，其中以胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术最常见。Partington等[12]报道，该术式能使80%以上患者的疼痛得到迅速缓解，但40%接受该术式的患者并不能够得到长期的疼痛缓解。对于胰头或钩突部结石，可行保留十二指肠的胰头部切除术。近年来随着内镜技术的迅速发展，内镜治疗胰管结石的优越性也越来越明显。Löhr等[13]报道内镜治疗胰管结石的取石成功率达92%，1年内腹痛缓解率达62%～86%，术后并发症发生率为15.8%。

胰管结石术后并发症相对较低，主要以淀粉酶升高、胰瘘、腹泻、结石复发、糖尿病加重或新发糖尿病、急性胰腺炎等为主。积极非手术治疗绝大部分患者均可康复出院。

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2010-09-06)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.02.019

266071 青岛，青岛大学(吴昌亮、安峰铎、殷雷)；青岛大学医学院附属医院肝胆外科(邱法波)

吴昌亮，Email：qdmc2008@126.com

邱法波，Email：qiufabo@sina.com