瘤内注射重组溶瘤病毒联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌19例疗效观察

肖斌 金震东 李兆申 杜奕奇 吴仁培 周静

·论著·

瘤内注射重组溶瘤病毒联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌19例疗效观察

肖斌 金震东 李兆申 杜奕奇 吴仁培 周静

目的探讨内镜超声引导下瘤体内注射重组溶瘤病毒(H101)联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌的疗效及安全性。方法选择无手术指证的未行抗肿瘤治疗的中晚期胰腺癌患者共19例，于内镜超声引导下行H101瘤体内注射，并于注射后第3、10、17 d行吉西他滨静脉化疗(1000 mg/m2)，共2个疗程。记录注射前后肿瘤体积，评定疗效；记录患者疼痛及Karnofsky评分变化、不良反应及并发症发生率、生存期。结果12例肿瘤体积缩小5.3%～69.7%，但治疗前后的平均体积差异无统计学意义(P=0.275)。19例患者均完成2周期联合治疗。3例(15.8%)部分缓解；10例(52.6%)稳定；无治愈患者。治疗后平均疼痛评分明显低于治疗前(3.1±1.7比3.9±1.6,P=0.004)。治疗后Karnofsky评分明显提高[(68.4±12.1)%比(61.1±9.9)%,P=0.003)]。未发生与操作相关的并发症，与治疗相关的不良反应主要为发热与腹泻。19例患者生存期为2.5～10个月，随访截止时9例患者仍存活。结论内镜超声引导下瘤体内注射重组溶瘤病毒联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌的方法是安全、有效的，能改善患者生存质量、降低疼痛评分。

胰腺肿瘤； 内镜超声检查； 溶瘤病毒； 超声检查，介入性； 药物疗法

溶瘤病毒能利用抑癌基因失活或缺陷特异性地在肿瘤细胞中不断复制，进而导致靶细胞溶解死亡，细胞破裂释放出的病毒又可向周围癌细胞扩散，反复循环，从而有效抑制肿瘤生长[1]。其中基因重组的5型腺病毒在头颈部肿瘤、乳腺癌、肺癌、肝癌、脑胶质瘤、妇科肿瘤等的实验和临床研究中表现出有效的抗癌效应[2]。本研究应用内镜超声(EUS)引导下瘤体内注射基因重组溶瘤病毒治疗中晚期胰腺癌取得了一定疗效，现报道如下。

资料和方法

一、病例资料

收集2009年2月至2011年1月收治的19例胰腺癌患者，其中男14例，女5例；年龄49～81岁，平均69岁。纳入标准：(1)经组织学或细胞学明确诊断为胰腺癌且失去手术切除机会者(ⅡA期以上)；(2)年龄18岁以上；(3)心肺功能能耐受麻醉下EUS穿刺治疗；(4)Karnofsky评分≥50%；(5)未合并感染；(6)未应用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗；(7)预期寿命≥2个月；(8)近4周未接受其他抗肿瘤治疗；(9)患者或其法定代理人愿意签署知情同意书。排除标准：(1)由于肿瘤性狭窄或解剖结构原因不适宜行EUS者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)有大量腹水者；(4)自身免疫性疾病，HIV阳性，或有器官移植史患者。

19例患者TNM分期ⅡA期2例，ⅡB期11例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例；中上腹或腰背痛12例，腹痛伴黄疸6例，均有不同程度的乏力、纳差症状；体检发现胰腺占位及淋巴结肿大后经EUS引导下细针抽吸活检确诊胰腺癌1例；肿瘤位于胰头部13例，胰体部2例，胰尾部2例，多个病灶2例。治疗前肿瘤体积(a×b2/2，a:最长径，b:与a垂直的最长径)11.56～213.56 cm3，平均50.96 cm3；Karnofsky评分50%～90%，平均61%；术前疼痛评分(线性模拟视觉法)0～7分，平均3.7分。

二、治疗方法

采用Olympus GF-UCT2000-OL5穿刺专用镜、GF-UC240P-AL5穿刺专用镜，Olympus Aloka ProSound SSD-α 5彩色超声波诊断仪及Wilson-cook22G超声内镜专用穿刺针。基因重组溶瘤腺病毒(H101)由上海三维生物技术有限公司生产，规格为5×1011vp/0.5ml(国药准字S20060027)。吉西他滨由美国礼来公司生产(H20050172)。

在EUS引导下找到并测量病灶，避开血管行细针穿刺至瘤体中央(图1)，长径在4 cm以上者注射病毒1.5×1012vp(3支稀释至3 ml)，长径<4 cm则注射1.0×1012vp(2支稀释至2 ml)。注射后2 d内常规行抗感染、抑酶及支持治疗。注射后第3、10、17 d行吉西他滨静脉化疗(1000 mg/m2)。休息2周后再次瘤体注射并完成一周期化疗。

a：内镜超声下显示肿瘤瘤体；b：22G穿刺针刺入瘤体；c：溶瘤病毒注射后超声下呈云雾状改变，在瘤体内分布均匀

图1溶瘤病毒胰腺癌瘤体内注射过程

三、疗效判定及随访

1．近期疗效评价：治疗前及治疗后1个月行CT或MRI扫描，测定目标与非目标病灶长径。近期疗效评价参照最新的RECIST标准1.1版(表1)[3]。总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。

表1 实体瘤疗效评价RECIST标准

注：CR：治愈；PR：部分缓解；SD：稳定；PD：进展

2．不良反应：按照美国国家癌症协会(NCI)毒性分级标准分为0～Ⅳ级。

3．生活质量评价：记录治疗前后Karnofsky评分及疼痛评分。

4．生存期随访：随访截至2011年3月1日。记录患者的生存情况，计算中位生存期、总体生存期。

四、统计学处理

结 果

一、疗效

多数肿瘤治疗后出现囊实性改变，内部出现明显液化坏死。12例肿瘤体积缩小5.3%～69.7%(图2)，但治疗前后的平均体积差异无统计学意义(P=0.275)。3例(15.8%)患者PR，目标病灶长径总和分别减少30.9%、30.4%、30.8%，未出现新发病灶；6例(31.6%)患者PD，其中5例目标病灶长径总和增加>20%，1例出现肝转移病灶；10例(52.6%)患者为SD；无CR者。总有效率达15.8%(3/19)。

图2注射H101联合化疗前(a)及治疗后1个月(b)、4个月(c)的胰腺CT图像

二、生活质量

18例有疼痛症状者治疗后1个月，5例(27.8%)疼痛评分下降1分，4例(22.2%)下降2分，1例(5.6%)下降3分，7例(38.9%)评分无变化，1例(5.6%)提高了1分。患者治疗前后的疼痛评分差异具有统计学意义(3.9±1.6比3.1±1.7,P=0.004)。其中9例(50.0%)患者因疼痛在后续的2个月中接受了EUS下腹腔神经松解术。11例(61.1%)患者术后纳差、乏力症状有不同程度缓解，6例(33.3%)无明显改善，1例(5.6%)症状加重。83.3%(5/6)的黄疸患者因黄疸加重在此后的2个月中接受了ERCP治疗。11例(57.9%)患者Karnofsky评分提高10%～30%，7例(36.8%)评分无改善， 1例(5.3%)评分下降10%。治疗前后的Karnofsky评分差异具有统计学意义[(61.1±9.9)%比(68.4±12.1)%,P=0.003)]。

三、不良反应及并发症

未出现与操作有关的穿孔、出血、败血症等并发症，仅1例在术后次日出现轻微的高淀粉酶血症，经抑酶、制酸等处理后很快缓解。不良反应主要与药物有关。9例(47.4%)出现发热，其中Ⅲ级(最高40.1℃)1例，Ⅱ级7例，Ⅰ级1例，经物理降温或对症处理后在3 d内体温恢复正常。2例(10.5%)出现轻微流感样症状。2例(10.5%)出现恶心、呕吐，4例(21.1%)出现腹泻，均为Ⅰ～Ⅱ级，其中1例81岁老年女性治疗后出现明显水样泻，持续5 d，经对症处理后好转。6例(31.6%)转氨酶升高，3例(15.8%)胆红素升高，7例(36.8%)出现骨髓抑制，均Ⅰ～Ⅱ级，经谷胱甘肽、甘草酸制剂保肝治疗和升白药物治疗均在2周内恢复正常。

四、生存期

19例患者随访2.5～10个月，平均(5.1±2.4)个月，中位生存期4.5个月。随访截止时存活9例，1例已随访10个月仍存活，且未见疾病进展。

讨 论

吉西他滨是目前中晚期胰腺癌化疗的一线药物，相比5-FU等传统药物在中位生存期、总体生存率等方面都表现出明显优势[4]。但以吉西他滨为基础的联合化疗方案并未表现出优于吉西他滨单药的更多益处，因而目前临床应用最多的胰腺癌化疗方案仍是吉西他滨单药化疗。然而吉西他滨单药治疗晚期胰腺癌在延长总体生存时间上仍不理想，临床受益有限[5-6]。随着EUS技术和器械的进步，发展了EUS引导下的瘤体介入治疗方法。该法在高分辨率实时超声引导下可避免盲目穿刺所引起的周围脏器损伤，将抗癌制剂直接注入肿瘤病灶中可减少药物的流失，相对于外科手术和放射介入治疗具有更好的耐受性和适用范围。文献有在EUS引导下瘤内注射同种异体淋巴细胞混合培养液、携带TNF或p53基因的腺病毒载体的报道[5-6]。以125I粒子瘤内种植为代表的近距离内放射技术已在进展期胰腺癌的临床治疗中得到肯定的疗效[7]。

溶瘤病毒是经过遗传学改造而具有复制能力的病毒。国外ONYX-015 ( d11520)是最早应用于临床的基因重组腺病毒。由于删除了E1B 55kD片段,感染正常细胞时因不能抑制p53基因的激活，细胞很快进入凋亡,病毒无法增殖而终止感染。而在缺失或下调p53基因的肿瘤细胞中却仍能复制、增殖,导致细胞破裂、死亡。本文采用的H101是删除了E1B 55kD和E3区基因片段的重组人5型腺病毒，在国内已获食品药品管理局批准上市。注射后10 d病毒DNA可在注射部位被检测到,而周围组织中未检出病毒，表明其具有高度的选择性。H101的不良反应多数表现为流感样症状和注射局部的疼痛,无其他严重不良反应。有研究表明单用该病毒治疗的有效率不超过14%,而与化疗药物联用可以明显增强溶瘤病毒的溶瘤效应[8-10]，Ⅰ～Ⅲ期临床试验的有效率可达59.4%～86.5%[10-14]。

本结果显示，19例中晚期胰腺癌患者治疗后12例瘤体有程度不等的缩小，然而治疗前后的瘤体平均体积无显著性差异。其原因可能有：(1)样本量偏少导致数据偏倚；(2)体积估算误差。我们用平面二维图像根据长短径大致估算，而肿瘤本身并非一个完整的球体；(3)溶瘤病毒联合化疗确实无明显缩小肿瘤体积作用的可能性也不能排除。本组患者的总有效率为15.8%，较以往发表H101的临床试验略低[15-16]。其原因应该与治疗方案的不同有关。治疗后55.6%的患者疼痛评分下降，一半患者乏力、纳差等主观症状缓解，Karnofsky评分明显上升，表明溶瘤病毒瘤体注射联合吉西他滨化疗可以有效改善患者的生活质量。

本组未出现与EUS操作过程有关的并发症。主要不良反应为溶瘤病毒相关性发热，其次为腹泻，均为Ⅱ级以下，对症处理后恢复。Ⅰ至Ⅱ级的肝功能异常和骨髓抑制改变考虑与联合化疗有关。说明本治疗方法是安全的，可耐受的。

本组治疗后患者的中位生存期为4.5个月，与以往吉西他滨单药治疗的结果相近，不甚满意。

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2011-03-23)

(本文编辑：吕芳萍)

Intra-tumoralinjectionofE1Bgene-deletedadenoviruscombinedwithgemcitabineforunresectablepancreaticcarcinoma:19casesanalysis

XIAOBin,JINZhen-dong,LIZhao-shen,DUYi-qi,WURen-pei,ZHOUJing.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondingauthor:JINZhen-dong,Email:zhendjin@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy and tolerability of EUS-guided intra-tumoral injection of E1B gene-deleted adenovirus (H101) combined with intravenous gemcitabine for unresectable pancreatic carcinomas.MethodsNineteen patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas who were not resectable and never to anti-cancer treatment were enrolled in this study. Each patient underwent two sessions of EUS-guided H101 intra-tumoral injection in combination with gemcitabine (i.v., 1000 mg/m2, d3, 10, 17). The tumor size before and after H101 intra-tumoral injection were recorded for efficacy assessment. The changes of pain score and KPS, adverse effects and complication rates, survival were estimated.ResultsThe tumor size decreased in twelve patients by 5.3%～69.7%, but the difference was not statistically significant (P=0.275). All of nineteen patients completed two cycles of combination treatment. Among them, 3 (15.8%) achieved partial response, 10 (52.6%) had stable disease, and none had complete response. The mean pain score after injection was significantly lower than that before injection (3.1±1.7vs. 3.9±1.6,P=0.004). KPS after injection was significantly increased more than that before injection [(68.4±12.1)%vs. (61.1±9.9)%,P=0.003)]. There was no complication associated with the procedure. Major adverse effects associated with H101 injection were fever and diarrhea. The survival time was 2.5 to 10 months. Nine patients were still alive.ConclusionsEUS-guided E1B gene-deleted adenovirus intra-tumral injection in unresectable pancreatic carcinomas is feasible and well tolerated in combination with intravenous gemcitabine, which can improve the quality of life and decrease the pain score.

Pancreatic neoplasms; Endoscopic ultrasonography; Oncolytic virus; Ultrasonography, intervention; Chemotherapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.004

上海市科委科技支撑计划重点项目(08411954000)

200433 上海，第二军医大学附属长海医院消化内科

金震东，Email: zhendjin@126.com