老年人急性腹泻致脑梗死20例临床分析

作者单位：543200 广西岑溪市人民医院

通讯作者：陈捷

【摘要】 目的 探讨老年人急性腹泻致脑梗死的临床特点、诊断和治疗。方法 对20例老年人急性腹泻致脑梗死的临床资料进行回顾性分析。结果 20例脑梗死患者均有明显的低血压，且均发生在急性腹泻后，其中16例患者并发有高脂血症、高血压、动脉粥样硬化等侧支循环不良的危险因素，比例为80%。结论 老年人急性腹泻容易出现持续急性低灌注状态，有侧支循环不良危险因素的患者更容易发生急性低灌注性脑梗死；此类患者的临床表现和头颅CT或MRI的特点与其他脑梗死比较缺乏特异性，预后较好，重视该病预防有重要意义。

【关键词】 老年人； 急性腹泻； 脑梗死

脑梗死的病因较多，但因急性腹泻引起脑梗死的报道较少见，特别是老年人急性腹泻所致者更少见，临床对此往往认识不足，容易忽视。现将笔者所在医院2005年12月～2009年12月收治的20例老年人因急性腹泻后导致脑梗死病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例因急性腹泻导致脑梗死的老年患者均为住院患者，其中男15例，女5例，年龄66～80岁，平均73岁。所有患者均经头颅影像学检查确诊急性脑梗死，诊断标准参照全国第四届脑血管病学术会议制定的标准^［1］。发病方式：急性起病16例，亚急性发作的4例；合并脑动脉粥样硬化8例、高血压病3例、糖尿病3例、高脂血症2例，无中风危险因素4例；既往有短暂性脑缺血反复发作史3例，脑梗死病史3例。血压情况：平均动脉压5.32～6.5 kPa 2例，6.6～7.8 kPa 3例，8.0～9.3 kPa 5例，9.5～10.5 kPa 5例，11.0 kPa以上5例。从腹泻到发生脑梗死的时间（T）：<24 h者3例；24～48 h者5例；48～96 h者12例。

1.2 临床表现 神志模糊伴小便失禁1例，烦躁不安1例，智能障碍2例，运动性失语2例，感觉性失语1例，混合性失语2例，单瘫5例，偏瘫伴偏身感觉障碍5例，视野缺损1例。

1.3 实验室检查 血常规：白细胞升高5例（10.1～13.8×10⁹/L）,血红蛋白降低2例（8.5～9.8 g/L）,血小板正常；空腹血糖升高6例（8.0～15.0 mmol/L）；血肌酐升高6例（126～220 mmol/L）；胆固醇升高6例（6.6～7.57 mmol/L）,血脂大于4.0 mmol/L者5例，LDL大于6.0 mmol/L 者6例。

1.4 影像学检查 头颅CT或MRI提示左侧额颞叶大面积梗死2例，右侧额颞叶梗死3例，左侧颞叶梗死2例，右侧颞叶梗死3例，左侧额叶梗死1例，右侧顶叶梗死3例，左侧顶叶梗死2例，左侧枕叶梗死1例，左侧基底节区梗死2例,双侧基底节区腔隙性脑梗死1例。

1.5 治疗 （1）及时补充血容量：常规给予0.9%生理盐水或低分子右旋糖酐静脉滴注。（2）提升血压：静滴参脉或生脉，必要时使用升压药。（3）酌情脱水，减轻脑水肿：根据病情需要给予20%甘露醇、甘油果糖或速尿、人血白蛋白等。（4）抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林0.1，每日1次或波立维75 mg，1次/d。（5）改善脑细胞营养，保护脑细胞功能：使用生理盐水配制30 mg依达拉奉后静滴，2次/d，胞二磷胆碱1000 mg加入250 ml 0.9%生理盐水中静脉滴注，每日1次。（6）控制患者血脂及血糖的水平，防治并发症。

2 结果

20例脑梗死患者均有明显的低血压低灌注状态，且均发生在急性腹泻后，其中16例患者并发有高脂血症、高血压、动脉粥样硬化等侧支循环不良的危险因素，比例达80%。本组治愈9例，显着进步8例，进步3例，总有效率达100%。

3 讨论

3.1 发病机制与病因 人体脑血流量的调节受到多种因素的影响。脑血流量多少直接与平均动脉压呈正相关系，但是由于脑血流自动调节功能存在，在一定范围内，血压波动不会引起脑血流量的改变，当血压降低时，小动脉和毛细血管动脉端扩张，降低脑血流阻力而使脑血流量得到相对的稳定；当血压持续下降，降低至小动脉和毛细血管动脉端再也不能扩张时，脑血流随血压降低而逐步降低，当动脉压持续降低直至出现脑缺血症状即导致脑梗死。脑缺血后代谢及临床结局不仅决定于该血管血栓引起的缺血损害本身，而且也决定于脑缺血的部位、严重程度、持续时间和侧支循环的代偿能力。老年人急性腹泻导致脑梗死发病机制比较复杂，目前认为，（1）血流动力学的变化：老年患者由于高脂血症或糖尿病原因，在血压升高及内皮细胞损伤等情况下，易引起脑血管动脉粥样硬化，管腔狭窄，血液灌注减少；如果血压不能维持在一定范围内（MAP低于70 mm Hg或大于180 mm Hg），如当发生急性腹泻引起脱水至血压明显下降时并发低渗性休克时，则易引起脑局部血液供应障碍而导致局部脑梗死。腹泻后脱水使全身血压迅速下降，致有效循环血容量不足，末梢动脉的血流量明显减少^［3］，导致脑梗死发生。（2）炎症反应致血栓形成：遍及全身的炎症也能使某些血液成分发生改变，并且促进动脉的粥样硬化病变，同时削弱斑块表面的稳定性，使之更容易破裂脱落，还可以在一部分斑块的尖端直接促进血栓形成，从而引起或加重急性血管阻塞，导致缺血性脑卒中的发生^［3］。（3）血液流变的变化：高危患者脑血管壁内皮细胞的损伤至胶原的暴露可促使血小板在此处的粘附、积聚并促进自身释放五羟色胺等化学物质，加速血栓的形成；另外此类患者血液流速的减慢也是促进进脑动脉血栓形成的因素之一，导致血液流速的减慢的因素主要是红细胞表面负电荷的降低及脱水后血液黏稠度的增高^［4］。（4）侧支循环未建立：大量的研究表明，脑梗死发生的另一条件是当出现低渗性脱水至脑血液供应环障碍而侧支循环未及时建立^［5］。本组病例病因均有明确腹泻导致脱水病史，存在侧支循环不良的危险因素有脑动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病、高脂血症等，部分患者有TIA反复发作史，16例合并有侧支循环不良的危险因素占80%。结果提示，老年人急性腹泻合并有侧支循环不良危险因素的患者较容易发生急性低灌注性脑梗死，应引起临床足够的重视。

3.2 临床特点 回顾性分析本研究对象发现，本病在有高血压、脑血管硬化、糖尿病、高脂血症等病史的老年患者中发病率增加，部分患者尚有TIA反复发作史或既往有过脑梗死病史；20例急性脑梗死患者发病前均有明确的以急性或亚急性急性腹泻病史，并发低渗性脱水，造成脑血液灌注下降等病史，患者临床表现则取决于腹泻的程度、低血压持续时间长短、脑梗死病灶的大小，常见表现为单纯性运动性失语、感觉性失语、混合性失语或偏瘫、偏身感觉减退、智能减退、视野缺损、大小便失禁等；头颅CT或MRI检查均符合急性脑梗死的影像学特征，病灶分布有多发也有单发，有双侧也有单侧，有皮质区也有基底节区或分水岭区，腔隙性梗死与大面积较梗死常并存，无明显的特异性。诊断本病需要临床医生把握好病史、症状、体征和影像学检查。误被腹泻导致的脱水休克症状所掩盖而漏诊，故因对患者进行认真的神经系统的体格检查，早期则进行头颅MRI的检查以免忽略了因CT扫描阴性或CT未显示的小病灶。

3.3 防治 临床必须重视本病的治疗及预防，防治的关键要点在于以下几方面：（1）病因治疗是关键，治疗消化道的原发病，及时补充血容量，纠正低血压状态及循环血容量不足。（2）脱水剂的使用应注意，由于大部分老年患者长期合并高血压，动脉粥样硬化，糖尿病等病史，当出现有效血容量不足加上脱水剂的不正确使用，有可能加重肾功能损害导致肾功能不全；若使用20%甘露醇应谨慎，应选用甘油果糖，呋塞米及人血白蛋白等脱水剂为主。（3）脑细胞的保护：根据脑梗死病理损害，药理作用，从本组疗效看，对自由基毒性损伤具有强大的抑制作用新型自由基清除剂依达拉奉，能减轻自由基导致的级联反应，保护中枢神经系统，减轻脑水肿与组织损伤，延缓神经元死亡，改善神经功能障碍等治疗作用^［6］。

对本病进行预防是必要且应尽早的，而检测血压又是简单而有效的方法之一，因为急性腹泻导致低灌注性脑梗死的敏感指标是血压，且从发生脑组织低灌注到导致脑梗死还有一个时间窗，故临床治疗上应注意严密监测血压变化，保证有效血容量，维持血压，避免低血压，对预防脑梗死具有重要意义。

参考文献

［1］ 中华医学会.全国第四届脑血管病学术会议制定诊断标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［2］ 刘海沿.老年人腹泻导致大面积脑干梗塞1例.哈尔滨：黑龙江医药科学，2007，12（30）：20.

［3］ 刑成名.缺血性脑血管病.北京：人民卫生出版社，2003：218-219, 94-95.

［4］ 史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，2000，3：634.

［5］ 方瑞乐，王拥军.脑分水岭梗死的临床特点及其发病机制研究.中国卒中杂志，2006（4）：246-251.

［6］ 薛晶，冯家纯.依达拉奉对中枢神经系统疾病的保护作用及机制.临床荟萃，2008，8（10）：1137-1138.

（收稿日期：2011-05-31）

（本文编辑：梅宏伟）