32例蛛网膜囊肿外科治疗临床分析

张英波 龙振海

作者单位：123000 辽宁省阜新市中心医院

通讯作者：张英波

【摘要】 目的 探讨颅内蛛网膜囊肿手术适应证和手术时机的选择及手术方法。方法 回顾性分析32例颅内蛛网膜囊肿手术患者的临床资料，手术方法采用囊肿切除加脑池沟通术或囊肿-腹腔分流术，总结治疗结果。结果 本组32例术后随访3个月～2年，头颅CT证实囊肿消失或缩小者29例，影像学有效率为90.5%；临床症状消失或改善者31例，临床有效率为96.8%，颅内压增高反应2例，颅内出血1例，伤口感染1例。结论 对颅内蛛网膜囊肿手术适应证和手术时机的选择应慎重，采用囊肿切除加脑池沟通术是一种治疗颅内蛛网膜囊肿较为理想的手术方法。

【关键词】 蛛网膜囊肿； 手术指征； 手术方法

颅内蛛网膜囊肿是指脑脊液样无色清亮液体被包裹在蛛网膜所构成的袋状结构内而形成的囊肿^［1］。本病约为颅内占位病变的0.4%～1.0%，可发生于任何年龄，但其中75%发生于儿童。随着现代影像学技术的发展，临床发现本病逐年增多。外科手术治疗方法较多，但复发率甚高。笔者所在科室2006年10月～2010年11月手术治疗32例蛛网膜囊肿患者,采取不同手术方法治疗,取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组男18例,女14例，年龄4～42岁，平均22.5岁。多为慢性起病,病程1个月至数年。 头晕头痛18例,首发癫痫者6例，行走不稳伴肢体麻木者4例,听力下降及有后组脑神经表现者4例。CT、MRI检查示大脑外侧裂IAC 16例，枕大池6例，大脑半球凸面7例，四叠体池1例，脑桥小脑三角1例，侧脑室三角区1例。

1.2 手术方法 本组24例在显微镜下行囊肿切除，切开大血管周围的囊壁脏层，将囊肿与脑池、蛛网膜下腔交通；8例行囊肿-腹腔分流术。

1.3 病理检查 本组囊液量30～150 ml,其中3例为淡黄色外，其余囊液均为清亮。病理学检查（不包含分流及内引流患者），囊肿壁含纤维结缔组织，少量蛛网膜组织，部分伴少量淋巴细胞，符合蛛网膜囊肿。

2 结果

手术过程均较顺利，术后未出现导致患者死亡、致残的严重并发症。头痛，头晕症状消失占72%（13/18），头痛，头晕症状缓解占28%（5/18）；癫痫得到控制占66%（4/6），发作次数减少占50%（3/6），无效占17%（16）。91%的患者囊肿体积明显缩小或消失,囊肿消失率为25%;分流手术组中,89%的患者囊肿体积明显缩小或消失,囊肿消失率为21%。囊肿切除并脑池开放术和囊肿分流术均在颅内蛛网膜囊肿患者症状改善方面有着良好的效果。

3 讨论

3.1 病因病理 颅内蛛网膜囊肿大多认为属先天性囊肿，其囊液类似于脑脊液，囊液的蛋白质含量可高于正常脑脊液，大多为白色透明的液体，少数蛋白增多者的囊液可呈淡黄色^［2］。后天性蛛网膜囊肿多为颅脑外伤、炎症、出血等造成蛛网膜粘连而形成囊肿。对本病的治疗目前多数倾向于对有明显症状的患者应采取积极的手术治疗。

3.2 手术指征原则 颅内蛛网膜囊肿常偶然发现，大多数患者无症状，如果考虑为交通性蛛网膜囊肿，手术效果不佳，可随访观察，同样囊肿直径小于3.0 cm并且无症状也可随访观察。对于颅内蛛网膜囊肿合并癫痫是否需要手术治疗,目前学术界有两种意见:其一认为囊肿引起局部压迫,使颞叶萎缩,把囊肿的形成看成是引起癫痫的病因,故建议立即手术切除;另一种意见认为由于颞叶先天缺损,使局部积液形成囊肿,把囊肿的存在当作是结果,与癫痫无关,不主张切除^［3,4］。笔者发现合并癫痫者非手术治疗无一例癫痫消失,而6例手术后癫痫消失或减少者达66%。所以笔者认为颅内蛛网膜囊肿继发癫痫一经证实应手术治疗。当患者有高颅压表现、局部脑组织受压移位、癫痫反复发作及局灶性神经功能损害表现症状，特别是考虑为非交通性蛛网膜囊肿的患者则应尽早手术治疗。总结相关报道，当出现以下情况并确定患者临床症状是由囊肿所引起应考虑手术治疗：（1）囊肿增大引起颅内压增高；（2）囊肿合并出血；（3）囊肿引起局灶性症状和体征；（4）有频繁癫痫发作者；（5）囊肿并发脑积水；（6）无症状但囊肿直径>3.0 cm的儿童。（7）虽无临床症状，但囊肿较大或有增大趋势，尤其儿童，影响发育或EEG异常者，亦应手术。蛛网膜囊肿的治疗不单为消除囊肿占位，恢复解剖结构，更重要的是恢复和保障正常神经生理功能。AC的手术原则是尽可能切除囊壁，解除脑组织受压，以利于脑组织的发育或复位，使囊肿与蛛网膜下腔充分沟通，使囊液纳入脑脊液循环，以防复发。

3.3 不同手术方法选择及效果评价 为解除囊肿对周围神经组织的压迫，消除或缓解症状，根据囊肿发生的不同部位、临床表现，选择不同手术方式：（1）开颅囊壁切除并脑池开放术是目前最常用的治疗手段，其手术目的是清除囊液，开放脑池使囊液参与脑脊液循环，解除其对周围脑组织的压迫。开颅后尽量在显微镜下显露囊肿，先抽吸囊液使其塌陷，释放囊液速度宜慢；囊肿多数沿着脑的主要动脉的轴形成，该动脉的波动成为脑脊液冲击的动力，使囊腔逐渐增大而出现症状，因此，充分松解内层囊壁与下方及周边血管的粘连，勿损伤邻近重要血管，特别是侧颞静脉和一些桥静脉；尽可能广泛打通临近脑池及蛛网膜下腔，这是防止复发的关键；术中确切止血，冲洗术野至清亮；术中常规悬吊硬脑膜；囊腔较大时，予以明胶海绵填充。术后并发症包括癫痫、神经损伤、感染、导管堵塞、囊肿复发、迟发性颅内出血、弥漫性蛛网膜下腔积液、脑积水、颅内压增高、低钠血症等。（2）囊肿-腹腔分流术：部分术后复发、高龄患者或婴幼儿的治疗手段。囊肿位于中线及脑室进行性扩大，亦应考虑脑室-腹腔分流术，而对于癫痫、囊内出血、囊肿直径<2 cm、多房囊肿、有脑膜炎病史的患者，总结相关文献不宜行分流手术。分流手术具有创伤小、出血少、安全简单、手术效果好等优点。其优点是技术简单、创伤小，缺点是分流管易堵塞和并发感染；同时，分流管长期植入的不良反应和患者心理上的负担也是其不利因素。总之，结合文献报道和本组病例分析，笔者认为，对于有临床症状颅内蛛网膜囊肿，应采取积极的手术治疗。手术方法以开颅囊肿切除并脑池开放术和囊肿-腹腔分流术应用较多，且被临床证实安全有效。位于颞极、侧裂区及后颅窝的蛛网膜囊肿，适合行囊肿切除加囊肿脑池造瘘术，采用内镜辅助显微神经外科或内镜控制显微神经外科手术则更为有效。对于颅内蛛网膜囊肿合并癫痫是否需要手术治疗，目前学术界有两种意见，其一认为囊肿引起局部压迫，使颞叶萎缩，把囊肿的形成看成是引起癫痫的病因，故建议立即手术切除;另一种意见认为由于颞叶先天缺损，使局部积液形成囊肿，把囊肿的存在当作是结果，与癫痫无关，不主张切除。笔者发现合并癫痫者手术治疗癫痫消失或减少者达83%，蛛网膜囊肿继发癫痫一经证实应立即手术治疗。

对囊肿内侧囊壁作相关处理，开放了脑池，使囊肿部位参与了正常脑脊液循环。其作用类似一种颅内的分流术，比较符合生理，疗效可靠。然而，囊肿切除与脑池开放都可能引起颅内出血、感染、颅内积气等并发症，术后早期也可能出现比较严重的头痛反应。为减少这些不良反应的发生率，手术操作要注意以下几点：（1）开始显露时保持囊肿的完整性，吸除囊液后应细心分离，尽可能多切除囊壁。（2）内侧囊壁不要求全切除，但应尽可能广泛打开与周围脑池的沟通，如侧裂池、基底池等，这是手术的关键。（3）囊腔止血、冲洗干净，以避免囊腔与脑池之间的交通口堵塞或粘连。（4）保护周围重要血管，注意桥静脉、外侧裂静脉不被撕断，更不能影响到位于深部的动脉和神经。（5）注意排除颅内积气，悬吊和严密缝合硬膜，防止外部渗血进入。（6）在囊肿巨大时，应注意防范脑组织快速塌陷可能带来的问题。（7）减少手术创伤，尽可能应用微创外科技术，如锁孔开颅技术、显微外科技术、神经内镜技术等。

根据本组资料来看，尽管采用囊肿切除加脑池沟通术是一种治疗颅内蛛网膜囊肿较为理想的手术方法，但在现有条件下，这种术式也存有一定的缺陷，尤其是开颅手术的风险。随着微创神经外科技术的不断发展，将来神经外科的研究方向应该是向着更加微创、更加安全的技术发展，利用神经内镜技术或锁孔显微外科技术去建立囊肿与正常脑脊液的循环，已为颅内蛛网膜囊肿的手术治疗开创了广阔的前景。

参考文献

［1］ 喻孟强，蒋宇钢，尹畅.儿童颅内蛛网膜囊肿的显微外科治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6：270-271.

［2］ 冯祖荫.也谈颅内蛛网膜囊肿的诊断与治疗.中国现代神经疾病杂志,2005,5（3）:206.

［3］ 周培杰,王汉东，潘去曦，等.41例颅内蛛网膜囊肿诊断与治疗.临床神经外科杂志,2005,2（2）:78-80.

［4］ 杨冰，徐启武，于佶，等.49例颅内蛛网膜囊肿手术治疗临床分析.复旦学报（医学版），2008，3：296-299.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文编辑：梅宏伟）