32例巨大左心室瓣膜置换术的术后监护

作者单位：510260 广州医学院第二附属医院

通讯作者：郭慧玲

【摘要】 目的 探讨巨大左心室瓣膜置换术后患者的监护要点。方法 回顾性分析本科2007年1月～2010年12月共32例施行瓣膜置换术的巨大左心室（左室舒张末期内径>70 mm）患者的临床资料。结果 本组患者术后出现并发症者18例（占60%），经内科治疗或对症处理后均痊愈，全组无早期死亡病例。结论 术后早期的密切观察和精心护理是保证合并巨大左心室瓣膜置换术成功的关键，能有效地减少并发症的发生，提高手术成功率。

【关键词】 心脏瓣膜病； 巨大左心室； 瓣膜置换术； 术后监护

近年的研究已经证实，巨大左心室是影响心脏瓣膜手术近、远期疗效的独立高危因素之一^［1］。合并巨大左心室（左室舒张末期内径>70 mm）^［2］的瓣膜置换术并发症多，死亡率高，有报道显示其死亡率高达11.1%～25%^［3］。笔者所在科室2007年1月～2010年12月连续施行心脏瓣膜置换手术230例，其中合并巨大左心室者32例，术后经密切观察病情，及时处理并发症，全组无一例死亡病例，取得了满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男13例，女19例，年龄25～66岁，平均（46.23±7.63）岁，其中风湿性瓣膜病24例，亚急性细菌性心内膜炎5例，瓣膜退行性病变3例，术前心胸比为0.57～0.95，平均为（0.63±0.23），术前超声心动图示LVEDD为7.5～10.1 cm，平均（8.3±0.8） cm，左室收缩末期内径（LVESD）为6.8～9.9 cm，平均（6.67±0.83） cm，左室射血分数（LVEF）20%～54%，平均（42±8.23）%，术前心功能（NYHA）分级为Ⅲ级25例，Ⅳ级7例。

1.2 手术方法 本组患者均在低温（26 ℃～28 ℃）下建立体外循环，间断顺灌（经主动脉根部或冠状动脉口）+持续逆灌冷含血停搏液，主动脉开放前5 min予以温血持续灌注^［1］。主动脉阻断时间为36～160 min，平均（87.37±35.17） min，总体外循环时间为65～211 min，平均（122.97±42.01） min，行二尖瓣置换术17例，主动脉瓣置换术5例，双瓣置换术10例，术后使用呼吸机时间3～24 h，平均（6.90±3.58） h，术后住ICU时间18～48.45 h，平均（24.24±14.01） h。

2 结果

本组患者术后出现并发症者18例（占56%），无围手术期死亡病例，其中恶性心律失常5例，其中1例为尖端扭转性室速至室颤，低心排综合征6例，急性肾功能衰竭3例，肺部感染4例，出现神经系统症状1例，出血2例。经积极的对症治疗及内科处理均痊愈出院，术后心功能有不同程度改善，其中Ⅰ级8例，Ⅱ级20例，Ⅲ级4例。

3 术后监护

3.1 术后维持循环稳定

3.1.1 维持血压与心率的平稳 体外循环直视心内手术可引起心肌不同程度的损害，致使心功能不全。术中失血、失液及大量利尿和输血、补液过量均可导致血容量改变，从而引起血压异常。巨大左心室患者心功能损害严重，低心排及心律失常是术后常见并发症，术后早期因为交感神经兴奋性增加，外周血管收缩，肢端末梢皮肤较冷，这时血压可能接近正常或偏高，随着血管活性药的应用，体温恢复正常或升高，血管扩张，肢端末梢温暖，造成血容量相对不足，这时血压会降低。所以，在术后早期一定要密切监控血压和CVP的变化，及时给予输血、补液，以保持血压稳定。应用升压药或血管活性药时，禁止与输血、输液、测中心静脉压及其他给药管道混用。更换微泵时，中间不能有间隔时间，提前准备好药物，最好是泵与泵对换，否则血压下降后较难恢复正常。术后早期应严格控制液体入量，以减轻患者心脏负荷，术后1～3 d每日维持出入液量负平衡300～500 ml为佳。术后早期每30 min监测CVP一次，稳定后每小时监测，根据血压和CVP值判断是容量不足或心功能不全，并做出相应的处理。

3.1.2 心律失常的观察与处理 巨大左心室患者术后室性心律失常发生率较高，如不及时处理，可诱发室颤，导致患者猝死，故术后须严密观察心律的变化，电解质失平衡是造成心律失常的主要原因之一，根据术后尿量及时补充电解质。本组病例中共发生恶性心律失常5例，其中1例为尖端扭转性室速至室颤，患者在术后第3天突然晕倒，心电监护为室颤心律，即给予除颤，之后患者反复发作由室速转为室颤，经先后64次除颤、静脉推注可达龙、临时起搏器治疗等措施，36 h后心律失常得到控制，循环稳定，在这过程中给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，维持电解质平衡，是保证患者安全的重要措施。

3.1.3 胸腔引流管的监护与处理 患者回ICU后，将胸腔引流管与吸引系统连接，并使用20 cm H₂O的负压，定时轻柔挤压引流管防止其内部形成血栓。必须严密观察引流量，患者回ICU后第1小时可能引流液偏多，这是正常现象，如果术后第2、3小时引流液持续较多，且颜色鲜红，>300 ml/h，经鱼精蛋白及止血药对症处理后出血仍无减少趋势，应及时行二次开胸止血。本组有2例术后引流量较多，术后2 h内引流量达1000 ml，及时行二次开胸止血后收到较好效果。

3.2 呼吸系统的管理

3.2.1 应用呼吸机的观察与处理 术后呼吸机辅助治疗对维持患者呼吸功能、偿还手术中氧的供需平衡、支持肺功能、支持心功能、保护脑及肾功能均有重要作用^［6］。巨大左心室患者心胸比增加，肺顺应性下降，二尖瓣病变造成肺淤血和肺间质水肿，导致肺功能不全，容易引起肺功能衰竭，术后呼吸机辅助时间应适当延长，患者返回ICU后应在15 min内查血气分析，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，行床边胸片检查，以明确气管插管的位置，并明确有无肺不张、气胸、肺水肿等。术后常规应用低水平的PEEP（5 cm H₂O）预防肺不张，但当患者存在低血容量时要慎重使用PEEP。根据肺部听诊的情况进行气管内吸痰，吸痰前后给予吸纯氧3 min，每次吸痰时间不超过15 s，过度频繁的吸痰可使支气管黏膜损伤及引起支气管痉挛。呼吸机辅助期间要持续充分镇静，以防止因患者与呼吸机对抗造成的低氧血症。本组病例使用呼吸机时间为（6.90±3.58） h，均能顺利脱机。

3.2.2 拔管后的呼吸处理与护理 拔管后密切观察患情况，拔管后30 min复查血气，给予面罩雾化吸氧，利于湿化气道，减少支气管痉挛，减少肺部并发症。指导患者做深呼吸，使用呼吸训练器，鼓励患者自己咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护伤口，防止过度的震动而产生的疼痛，必要时指压气管协助患者咳出痰液。

3.3 肾功能的监测 即使术前肾功能正常并且血流动力学稳定，体外循环手术后也不可避免地存在因肾小管损伤造成的亚临床肾功能不全^［4］。肾功能不全常见原因是血容量不足、低氧血症、低心排及应用血管活性药^［5］，术后要严格记录出入液量，记录每小时尿量，避免使用损害肾功能的药物，定时应用利尿剂，监测血肌酐、血尿素氮等指标的变化，出现急性肾功能衰竭时首选血液透析治疗。实践证明，急性肾衰一经确诊，透析治疗早用比晚用效果好。本组有3例术后出现急性肾功能不全，经积极的血液透析治疗，均恢复正常肾功能。

3.4 维持水电解质和酸碱平衡 体外循环后，由于血液稀释，尿量较多，而钾的排出量与尿量呈正相关，术后早期强效利尿剂的使用可以导致明显的多尿和血钾降低，血钾过低时，心肌的兴奋性增高，异位起搏点的自律性增高，传导性降低，容易发生各种心律失常和传导阻滞^［6］。密切观察尿量变化，术后早期尿量增多，应注意补充电解质，定时抽血查电解质，维持血钾浓度在4.5～5.0 mmol/L，当血钾<3.0 mmol/L时，可给予10%氯化钾2 g＋25%硫酸镁1 g＋生理盐水配成50 ml溶液，经中心静脉置管微泵注入^［7］，禁止从外周进行高浓度补钾，泵入过程中注意观察尿量的变化，发现尿少要适当减量，及时监测血钾浓度，以免导致高血钾。

3.5 术后营养支持 此类患者术前由于血流动力学的改变，引起组织细胞缺氧，热量摄入不足，热量合成和储备减少而消耗增加，体内营养失衡，营养状况差，术后易发生低心排综合征、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、切口延迟愈合、感染等问题^［6］。所以术后的营养支持能提高手术的安全性，降低死亡率。患者在拔管后只要胃肠功能允许，应尽早经胃肠道进食，早期宜少量多餐。对于延迟拔管的患者，可以经胃管注入鼻饲液，必要时配合静脉营养治疗。

4 小结

心脏外科手术是一个复杂的过程，在全麻、低温、体外循环下进行，巨大左心室的患者术前心功能较差，在瓣膜置换术中缺氧缺血及再灌注损伤等因素，术后循环、呼吸、水电解质等均未稳定，出现低心排及心律失常的可能性增加，因此，术后进入ICU的监护非常重要，术后严密观察病情，根据血压、心率、CVP等指标调整血管活性药的用量，严格记录出入液体量，为治疗提供依据。及时处理突发的病情变化，是保证患者安全，提高手术成功率的重要保障。

参考文献

［1］ 于涛，曹嘉湘，张冬成，等.合并巨大左心室的心脏瓣膜病的外科治疗.广州医学院学报，2007,35（5）：53-55.

［2］ 朱家麟.关于危重心脏瓣膜标准的探讨.中华外科杂志，1994，32（6）：323-324.

［3］ 张宝仁，朱家麟.人造瓣膜与瓣膜置换术.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：291-292.

［4］ Blaikley J,Sutton P, Walter M,et al.Tubular proteinuria and enzymuria following open heart surgery.Intensive Care Med，2003，29:1364-1367.

［5］ 胡盛寿，张国平，朱晓东，等.巨大心脏瓣膜置换术后远期疗效的观察.中华外科杂志，1996，34（3）：164-167.

［6］ 徐宏耀，吴信.心脏外科监护.北京：人民军医出版社，2001：150,174.

［7］ 翟成娟，曹涌，孔萍萍，等.138例巨大左心室患者瓣膜置换术后的监测与护理.实用临床医药杂志，2010，14（8）：16-18.

（收稿日期：2011-05-23）

（本文编辑：梅宏伟）