不稳定性骨盆骨折的临床手术治疗方法探讨

唐冰之

(永州职业技术学院附属医院 湖南永州 425006)

不稳定型骨盆骨折往往都是由于外力所致的高能量损伤引起,伴有严重的合并症,并导致骨盆移位变形,给临床治疗带来了很大的困难,常常由于延误诊断和治疗,留下疼痛,畸形,双下肢不等长等后遗症。只有根据骨折分型和患者的具体情况,采用适当的固定方法治疗不稳定盆骨骨折,才会取得良好的疗效。现将我院近年来收治的35例不稳定型骨盆骨折的患者的临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共35例,男25例,女9例,年龄18～52岁,平均35岁,损伤原因为车祸18例,高处坠落7例,重物损伤5例,建筑物倒塌4例,应力损伤1例。复杂多处骨折14例,简单耻骨联合分离10例;合并其他类型的损伤,其中下肢骨折3例,头颅外伤3例,失血性休克4例,腹腔脏器损伤3(血胸、气胸、肋骨骨折、肠穿孔、脾破裂等)例,尿道损伤2例。受伤后均及时入院,急诊手术10例,5例入院时已发生休克。首先积极处理危及生命的损伤,行髋关节制动、侧方沙袋挤压以及骨盆带捆扎,维持生命体征的平稳,待病情稳定后予以处理。患者均拍摄X线片及CT扫描,17例行CT三维重建。

1.2 骨折的分型

全部行X线片检查初步评价骨盆的稳定性,对可疑不稳定的行螺旋CT检查,根据Tile[1]分型:(1)A型为稳定型损伤,即骨盆前环、骨盆边缘或骶尾骨骨折,但骨盆后环完整;(2)B型为单纯旋转不稳定型骨折,即骨盆前环骨折合并骨盆后环部分损伤,共20例,其中B1型12例,B2型4例,B3型4例;(3)C型为旋转及垂直不稳定型损伤,即骨盆前环骨折合并骨盆后环完全损伤,共15例,其中C1型7例,C2型5例,C3型3例。

1.3 治疗方法

患者入院后首先积极的处理危及生命的损伤、对失血性休克应补足血容量;对合并腹腔脏器损伤、尿道断裂、尿道损伤的患者,行急诊探查修复术。患者均是仰卧位,采用硬膜外麻醉或全麻配合呼吸麻醉,对12例B1型(开放性损伤)患者骶髂关节脱位或骨折脱位,行骶髂关节前方入路,均用4孔钢板跨越骶髂关节固定髂骨及骶骨。对16例B2、C1、C2型损伤患者均由骶髂关节后方入路,10例行骶髂关节4枚加压螺钉固定,6例行骶骨固定,2例髂骨后部垂直骨折行钢板螺钉固定;3例C3型损伤合并髋臼后壁、后柱骨折,行骶髂关节前方入路联合K-L入路行钢板螺钉固定。另外对3例耻骨联合分离>2.5cm者,行骶髂关节复位固定后;对5例合并髋臼骨折,行切开复位钢板螺钉内固定;对4例合并双侧骨盆骨折的对侧髂骨翼骨折,同样采取骶髂关节后方入路双钢板固定。

表1 经过手术治疗复位优良率比较[例(%)]

1.4 术后处理

手术后放置胶管进行负压引流,48～72h后拔出。对患者均预防性应用抗生素,待全身情况稳定后,拍摄骨盆X线片,复位固定满意者,一般3～4d恢复坐位,被动活动关节并行静力性肌收缩,进行功能锻炼,15d后主动活动踝膝关节,4周可部分负重,3个月后视具体情况负重行走。对于C2型及C3型骨折病人根据骨盆后环损伤类型于术后8～12周开始扶拐进行行走练习。

1.5 疗效判定

根据Matte[2]标准评定：优：术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离<4mm;良：术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离4～10mm;可：术后骨盆X线平片测量骨折分离移位距离10～20mm。

2 结果

随访时间5～23个月,平均14个月。根据Matte的影像学评价标准,经过手术治疗复位优20例,良12例,可3例,优良率91.42%见表1。术后只有1例发生右侧髂窝感染,经清创引流后得以恢复。患者从骨折复位程度、疼痛感、步态、肢体长度,髋关节活动度均有不同程度的恢复,下地行走最长时间6个月,最短3个月。无明显盆部畸形,无双下肢不等长,无皮肤坏死、神经损伤、脂肪栓塞、下肢静脉血栓形成、骨不愈合等并发症。

3 讨论

不稳定型骨盆骨折的早期需要综合治疗,因为骨盆环损伤常合并有其它系统的损伤,因此,早期的诊断、尽快复苏及早期骨折复位固定是控制出血、降低死亡率的关键。

3.1 早期的诊断

不稳定型骨盆骨折是骨折中比较严重的创伤,由高能量损伤所致,多是闭合伤、硬伤,常由于肌肉强烈收缩发生撕脱性骨折,又因盆腔壁内血运丰富,盆内邻近脏器多,常合并失血休克,尿道的损伤,直肠肛管损伤,神经血管损伤,以及其它部位的合并伤,伤后患者常出现休克及其它合并症状,是骨盆骨折中最严重的一种类型。目前对骨盆骨折的诊断并不困难,但因其合并伤较多,临床处理起来比较困难。因此,必须优先处理危及患者生命的并发伤,待患者病情稳定后,再决定处理骨盆骨折及其他损伤或骨折。目前主要诊断依据为骨盆正位片、骨盆CT及骨盆三维重建CT,骨盆正位片可基本明确半侧骨盆旋转方向和程度以及前环损伤性质和范围。CT扫描可精确估计损伤程度和性质,评价骨盆环稳定性,在予以方案处理。对于不稳定型骨盆骨折的治疗一直存在争议,近些年来,随着对骨盆骨折解剖和生物力学的不断探索和研究,普遍认为早期盆骨骨折经过手术治疗、复位固定,在减少出血、防止后期并发症方面具有重要作用。

3.2 手术治疗方法

骨盆骨折一般有外固定支架外固定、切开复位重建钢板内固定、内固定复合外固定3种方式。

严重骨盆骨折早期,骨盆外固定支架的治疗是一种可选的方法。外固定架加压固定可以有效减少骨盆容积,控制出血,防止搬动过程中已凝集血栓脱落而再次出血,有利于复苏,同时为进一步诊断及相关处理提供可靠的帮助[3]。在对患者的生命体征和主要系统进行检查和抢救处理后,对骨盆骨折类型初步诊断后,应选择简易有效的外固定架来处理不稳定性骨盆骨折,特别是出现失血性休克的患者,外固定架在伤后应尽早安放。骨盆骨折的急救目标是血流动力稳定并使患者处于半卧位状态,由于骨盆外固定通常只需要15～20min,因此骨盆外固定应该作为一种急救措施应用,同时既可作为最终治疗手段。

不稳定骨盆损伤后,骨盆环的稳定性遭到破坏,骨盆后环在骨盆的力学稳定中占主要作用,大量研究表明,骨盆骨折伴有明显的致残率,骨折复位、固定、恢复并稳定血液流动是处理骨盆损伤、抗休克的重点原则。对不稳定性骨盆骨折,只要条件允许,前环、后环要尽量予以固定。而内固定是近些年来治疗骨盆骨折的的比较理想方法,符合生物力学特点,病人也可早期恢复活动及负重行走的能力,在骨折复位及固定方面也有良好的效果[4],也可实现盆骨环重建,降低病残率。

外固定架主要适用于B型旋转不稳定骨盆骨折和伴有多发伤病人的早期固定。内固定对C型骨折有良好的固定作用。

不稳定骨盆骨折应首选复合固定技术治疗,早期外固定,病情平稳后10d左右行内固定治疗,有利于骨折解剖复位。骨盆环损伤伴有骶骨骨折、肥胖及伴有粉碎性等严重骨折最好选择联合固定。术后可早期活动,减少长期卧床并发症,从而缩短住院时间,更能降低晚期后遗症的发生。

综上所述,对于不稳定骨盆骨折,要根据个体及损伤的情况,选择合理的方法,在条件许可的情况下应在2周内进行手术治疗为最佳,不仅可以提高复位率,还对于早期进行功能的锻炼,以及术后恢复有很大的帮助。

[1]TileM. Acute pelvic fractures:caution and classification[J]. JAAOS,1996,4(12):143～151.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 102year perspective[J].Clin Orthop,1994,25(305):10.

[3]彭扬国,欧耀芬,翁阳华,等.骨盆骨折494例的流行病学特征及临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,6.

[4]刘建军,李大廉,李玉华,等.骨盆环重建内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,5.