肺结核CT特点的探讨

王平

(上海市中山医院青浦分院放射科 上海 201700)

肺结核是结核分枝杆菌入侵人体后在一定条件下引起的肺部慢性传染病。病理特点是结核结节和干酪样坏死,易于形成空洞。在我国肺结核是一种常见病,近年来有回升的趋势。

1 临床资料

收集100例较完整的病例资料,年龄最小12岁,最大82岁,男性多于女性。主要临床表现:低热、倦怠、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰,咯血,胸痛,呼吸困难等[3]。CT扫描采用GE16层Lightspeed螺旋CT机,层厚7.5MM,层距7.5MM。

2 结果

100例肺结核中:(1)发生于典型部位(单侧或两侧的肺上叶尖后段和下叶背段)67例,发生于不典型部位(其他肺叶、肺段)33例。(2)斑片、结节、纤维条索影83例(图1),多发者散在分布,密度不均匀。(3)合并空洞35例,无壁、薄壁或厚壁空洞(图6、7、8、9)。(4)可见钙化28例,呈斑点状、结节状(图1、13、14、15)。(5)大片致密影8例,显示支气管充气相(图10)。(6)肿块8例,密度较高且不均匀(图5、6)。(7)有明显的支气管播散24例,呈沿肺纹理分布的小叶性模糊阴影(图2、3、4、7、9)。(8)结核球10例,为结节灶,密度或CT值较高,边界光整,或有长毛刺,多不强化,内见颗粒状钙化,邻近可有卫星灶(图13、14、15)。(9)淋巴肿5例;肺门或纵隔淋巴结肿大(>10mm)(图5),可伴纵隔淋巴结钙化。(10)肺内粟粒6例,表现为三均匀粟粒状结节影(图12)。(11)伴胸腔积液18例,胸腔后缘弧形低密度影(图11)。(12)2种或2种以上的肺部病变并存53例,可表现为渗出、增殖、坏死、空洞、纤维化、钙化等多种表现(图1、5、6、7、9、11)。(13)合并疤痕性肺气肿、肺大泡8例。(14)可见牵引性支气管扩张7例。(15)支气管狭窄3例。(16)空洞内合并曲菌球3例。

3 讨论

3.1 原发型肺结核

为初染结核,多见于儿童或青年。初染时表现为原发综合征,在原发病灶吸收后表现为胸内淋巴结核。CT表现为单侧肺门淋巴结肿大,同时肺野多伴渗出性原发病灶[1]。

3.2 继发性肺结核

(1)多见于单侧或两侧的肺上叶尖后段和下叶背段(67%),本组比例略低于文献报道[4],原因可能是因为有支气管播散,播散灶可见于其他任何肺叶。

(2)继发性肺结核开始时常类似肺炎样病灶,多位于肺尖区。病变可通过吸收、纤维化、钙化而趋向愈合;以好发部位的斑点、斑片、结节状模糊影伴有纤维条索(83%),合并牵引性支气管扩张(7%),合并疤痕性肺气肿、肺大泡(8%),或伴钙化(28%)为最常见,具有一定特征[2]。

(3)结核病灶有通过支气管、血液、淋巴管播散的特点。如果有血液播散,则多半有三均匀的肺内粟粒(6%);当一干酪样或液化的结核结节在一次或短时间内释放大量结核杆菌进入血流,即可发生急性粟粒型肺结核。CT表现:双肺自肺尖至肺底弥漫性分布的粟粒状结节影,这种结节无好发区域的倾向,结节大小一致,多为1～4mm,密度也均匀一致,即急性粟粒型肺结核具有分布、大小、密度“三个一致”的特点[1]。

(4)如果有淋巴管播散,则有肺门或纵隔的淋巴肿(5%)。

(5)如果有支气管播散,病灶沿着肺纹理分布,形成“树芽征”(24%)。表现为邻近肺野内小叶中心的结节或分支状影(树芽征)。小叶中心结节和“树芽征”除结核的支气管播散外,还可见于其他支气管病变,但是结核病人出现小叶中心结节或“树芽征”,提示是活动性肺结核[1]。在非特异性慢性炎症及周围型肺癌中少见此征象[4]。

(6)可见空洞(35%),或空洞内伴有曲菌球结节(3%)。病灶进展,发生干酪样坏死、液化,坏死物经支气管排出后形成空洞。在CT图像上,肺结核空洞常为多发,多见于上叶尖后段或下叶背段。空洞的大小可以自数毫米到数厘米,可表现为大的厚壁空洞,洞壁可以规则或不规则,可有结节样突起;也可表现为薄壁的“气囊样”空洞;还可表现为1～3mm的极小空洞性病灶。在浸润型肺结核病中,洞壁多较厚,而薄壁空洞主要见于经抗结核治疗后的患者,为厚壁空洞趋于转归的表现。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管,此点对于肺结核的诊断有一定特征性[1]。

图1 两肺上叶斑片、结节、纤维条索影,可见钙化。图2、3 左肺上叶、两肺下叶背段多发小叶性病灶。图4 右肺上叶树芽征。图5 左肺增殖性病灶伴左肺门肿块。图6 左肺上叶肿块及厚壁空洞,有结节样突起。图8 左肺上叶薄壁空洞。图7、9 气囊样空洞,内壁光滑,两肺有支气管播散。图10 右肺大片致密影,显示支气管充气相。图11 右侧胸腔积液,右下肺增殖性病灶。图12 肺内粟粒,表现为三均匀。图13、14、15 结核球,内有见颗粒状钙化,邻近有卫星灶。

(7)干酪性肺炎表现为大片实变(8%),内见支气管充气征。干酪性肺炎也称急性结核性肺炎,是由于肺门淋巴结或肺内结核灶干酪性坏死溃破于支气管腔内引起的急性吸入性肺炎,大量结核菌突然侵入一个肺叶或肺段,引起大块渗出性结核结变[1]。如有支气管狭窄,需要气管镜等进一步检查,以除外肺癌的可能。

(8)孤立的结节即为结核球(10%),多不强化或强化不明显。结核瘤边缘多光滑、清楚,无分叶或仅浅分叶,可有点状或斑点状、斑片状钙化,结核瘤周围,一般在外侧缘可见毛刺状或胸膜粘连带,大多数病灶周围有卫星灶。肺结核瘤的鉴别诊断主要是周围型小肺癌。肺癌结节形态不规则,边缘毛糙,有分叶且较深,多有毛刺或棘状突起或锯齿状改变;常有支气管充气征与空泡征,钙化少见;常有胸膜凹陷征。而结核瘤边缘多光整,常见钙化,周围多有卫星灶。增强扫描,结核瘤显示无强化或包膜型强化,肺癌则显示均匀一致性强化,且强化幅度大,常超过20HU[1]。

(9)如果累及胸膜,可产生胸腔积液(18%),即为结核性胸膜炎,表现为胸腔后缘弧形低密度影。

(10)多种肺部病变并存常见(53%)。肺结核是慢性肉芽肿样的演变过程,病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞、纤维化及钙化。因此CT影像以多种不同性质的病变并存为特征[3]。

综上所述,尽管诊断肺结核的“金标准”还是找到结核杆菌,但是CT等影像学上的特点对肺结核的诊断意义重大,如特定部位的小斑片、结节影、纤维化、钙化、支气管播散(树芽征)、空洞、结核球、卫星灶、胸腔积液以及肺部多种病变并存等等具有明显的诊断价值。

[1]潘纪戍.胸部CT鉴别诊断学[M].上海:科学技术文献出版社,2004,8.

[2]路晓军.成人活动性肺结核的CT表现[J].临床放射学杂志,2003,22:2.

[3]马家骥.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2007,11:5.

[4]张传玉.肺结核的CT诊断[J].实用放射学杂志,2001,17:6.