舒芬太尼在腰硬联合麻醉下剖腹产术后硬膜外镇痛中的应用

彭 丽，戴 华，寸待文，金有明，王兆民

（1.德宏州芒市市医院麻醉科，云南芒市 678400；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200086）

舒芬太尼在腰硬联合麻醉下剖腹产术后硬膜外镇痛中的应用

彭 丽1，戴 华1，寸待文1，金有明1，王兆民2*

（1.德宏州芒市市医院麻醉科，云南芒市 678400；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200086）

目的：观察舒芬太尼复合布比卡因应用于腰硬联合麻醉下剖腹产术后自控硬膜外镇痛的效果及对并发症的影响。方法：对60例剖腹产患者分别采取两种硬膜外术后镇痛方法，观察并比较其效果。结果：两组各时段有效按压次数比较，舒芬太尼组（S组）明显少于芬太尼组（F组）。S组的VAS评分在12 h，24 h明显低于F组（P＜0.05）；S组的BCS评分和Ram评分也明显高于F组（P＜0.05）。S组的并发症低于F组，两组病人SPO2均保持95%以上，两组HR比较无明显差异。结论：舒芬太尼联合布比卡因以及地塞米松，效果明显高于芬太尼组，而且并发症也很少发生。应用于腰硬联合麻醉后的硬膜外自控镇痛是安全可行的。

腰硬联合麻醉；舒芬太尼；剖腹产

舒芬太尼是一种高选择性μ受体阿片激动药，不仅镇痛作用强，且毒性低，安全范围广，越来越广泛地应用于术后镇痛。我院于2010年3月至2011年3月观察了舒芬太尼复合布比卡因应用于腰硬联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）下剖腹产术后自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）的效果及对并发症的影响。

1 资料和方法

1.1 病例选择 选择年龄、体重均无明显差异的择期剖腹产患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ，随机分为两组即舒芬太尼组（S组，n=30）及芬太尼组（F组，n= 30）。

1.2 麻醉方法 两组患者均选择第2～3腰椎间隙穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔给予布比卡因10 mg，硬膜外向头侧留置硬膜外导管3.5 cm。术毕均采用硬膜外术后镇痛，其中S组镇痛液按舒芬太尼50 μg +氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg+布比卡因100 mg配置100 mL，F组镇痛液以芬太尼0.5 mg+氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg+布比卡因100 mg配置100 mL。手术结束均给予预冲量4 mL接镇痛泵（扬州阳光医械产），设置追加量2.0 mL/次，间隔时间为15 min，持续量为1.5 mL/h。

1.3 评分标准 采用改良Bro（Bromage）评分评价下肢运动阻滞程度：0级（无肌肉收缩），1级（可见肌肉轻微收缩而无肢体活动），2级（肢体可在床平面移动，但不能抬起），3级（肢体可抬离床面，能屈膝不能弯曲踝关节），4级（能作抵抗一定阻力的运动），5级（正常肌力）。Ram（Ramsay）镇静评分：1分（不安静、烦躁），2分（安静合作），3分（嗜睡，能听从指令），4分（睡眠状态，但可唤醒），5分（呼吸反应迟钝），6分（深睡状态，呼唤不醒）。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。BCS（Bruggrmann comfort scale）舒适评分：0分（持续疼痛），1分（安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重），2分（平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛），3分（深呼吸时亦无痛），4分（咳嗽时亦无痛）。视觉模拟评分法（VAS）评分：0分（完全无痛），10分（剧痛），其中＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。

1.4 观察指标 分别对两组患者术后4、12、24 h的有效按压次数，HR、SPO2（血氧饱和度）进行统计，并进行改良Bromage、Ramsay、BCS和VAS评分，观察皮肤瘙痒、尿潴留、恶心、呕吐等并发症的情况。

2 结果

由表1可见，两组各时段有效按压次数比较，舒芬太尼组明显少于芬太尼组（P＜0.05）。两组各项评分结果表明（见表2），舒芬太尼组的VAS评分在12 h，24 h明显低于芬太尼组（P＜0.05）；舒芬太尼组的BCS评分也明显高于芬太尼组（P＜0.05）；两组患者4 h均存在运动神经阻滞但组间比较无明显差别，12 h后均未出现运动神经阻滞。Ram评分舒芬太尼组明显高于芬太尼组（P＜0.05）。出现恶心但无呕吐现象，S组有1例，F组有3例，两组均未出现皮肤瘙痒等症状。术后第二天均能顺利拔除导尿管，两组病人SPO2均保持在95%以上，RR10 bpm，两组HR比较无明显差异。

表1 舒芬太尼与芬太尼不同处理后对患者术后镇痛有效按压次数的影响（±s，n=30）

表1 舒芬太尼与芬太尼不同处理后对患者术后镇痛有效按压次数的影响（±s，n=30）

注：与芬太尼组比较，*P＜0.05。

分组舒芬太尼芬太尼4 h 1.7±0.5* 2.1±0.7 12 h 1.1±0.7* 2.6±1.5 24 h 0.8±1.5* 1.7±0.9

表2 舒芬太尼与芬太尼不同处理后对各项评分的影响（±s，n=30）

表2 舒芬太尼与芬太尼不同处理后对各项评分的影响（±s，n=30）

注：与芬太尼组比较，*P＜0.05。

评分VAS BCS Bro Ram舒芬太尼 芬太尼4 h 2.1±1.4 2.6±0.2* 1.2±0.8 1.9±0.5* 12 h 1.9±1.4* 2.9±0.4* 0.0±0.0 2.1±0.5* 24 h 1.4±1.2* 2.8±0.5* 0.0±0.0 2.6±0.8* 4 h 2.7±1.3 2.2±0.5 1.3±0.6 1.7±0.6 12 h 2.4±1.0 1.9±0.4 0.0±0.0 1.9±0.5 24 h 2.1±1.1 2.0±0.3 0.0±0.0 1.9±0.6

3 讨论

舒芬太尼是一种高选择性μ受体阿片激动药，不仅镇痛作用强，且毒性低，安全范围广。本文采用CSEA具有腰麻起效快、用药量小、效果确切、硬膜外麻醉灵活以及便于术后镇痛的优点，目前被广泛用于剖宫产麻醉〔1-3〕。PCEA适用于胸部、腹部和下肢手术，具有镇痛效果好、促进肠道排气以及减少心肌缺血发生机率等优点。PCEA的镇痛机制为：（1）透过硬脊膜经脑脊液与脊髓或脊髓上中枢阿片受体结合发挥效应；（2）经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊髓上中枢阿片受体结合发挥镇痛效应。由于舒芬太尼是高脂溶性阿片类镇痛药，而硬膜外腔内含有丰富的脂肪物质，舒芬太尼难以透过硬脊膜实现脊髓镇痛，须经硬膜外血管丛的吸收和再分布后在脊髓上中枢实现镇痛。有研究发现硬膜外持续输入小剂量舒芬太尼后硬膜外血管周围脂肪组织中的浓度最高〔4〕。舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12～17倍，临床效价是芬太尼的5～10倍，作用时间为芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小的特点。当采用PCEA时，进入蛛网膜下腔的舒芬太尼极易被富含脂质的脊髓背角吸收，脑脊液中的药物浓度下降快，表现为节段性镇痛。有研究表明，剖宫产术中5 μg舒芬太尼混合布比卡因鞘内注射麻醉效果更好〔5〕。与舒芬太尼复合使用时，局部麻醉药的用量可减少40%～50%，而不影响硬膜外镇痛效果，这对患者术后早期活动以及减少局麻药相关不良反应是有利的〔6〕。

本研究采用舒芬太尼进行的硬膜外镇痛，无论从按压次数还是改良Bro评分、BCS评分等均优于芬太尼，而且并发症的发生率也很低，在腰硬联合麻醉后应用于硬膜外自控镇痛是安全可行的。

〔1〕王立中，张引法，汤蓓蕾，等.舒芬太尼不同给药途径对剖宫产术患者布比卡因腰麻效果的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2008，27（10）：955-956.

〔2〕钟宝琳，徐庆，黄桂明，等.剖宫产手术腰硬联合麻醉腰麻布比卡因最适剂量的探讨〔J〕.赣南医学院学报，2007，27（6）：848-849.

〔3〕余小明.腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用分析〔J〕.中国医药导报，2009，6（1）：52.

〔4〕Joris J L，Jacob E A，Sessler D I，et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia prodused by epidural sufentanil clmbined with bupivacaine far postoperative analgesia〔J〕. Anesth Analg，2003，97：1446-1451.

〔5〕Karaman S，Kocabas S，Uyar M，et al.The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section〔J〕.Eur.J. Anaesthesiol，2006，23：285-291.

〔6〕Hofmann-Kiefer K，Saran K，Brederode A，et al. Ropivacaine 2 mg/mL vs.bupivacaine 1.25 mg/mL with sufentanil using patient-controlled epidural analgesia in labour〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：16-321.

Application of Sufentanil for Epidural Analgesia after Caesarean Section with Combined Spinal Epidural Anesthesia

PENG Li1,DAI Hua1,CUN Daiwen1,JIN Youming1,WANG Zhaomin2*
（1.Department of Anesthesiology,Mangshi People's Hospital,Mangshi,Yunnan 678400,China; 2.Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200086,China）

Objective:To observe the effects and complications of Sufentanil and Bupivacaine for patient-controlled epidural analgesia（PCEF）after caesarean section with combined spinal epidural anesthesia.Methods:Two epidural anesthesia methods were randomly conducted in sixty patients undergoing caesarean section,the effects were evaluated.Results:The times of effective compression in effective control group S（Sufentanil）were lower than that of group F（Fentanyl）.VAS scores in group S were lower than that of group F at 12 hour and 24 hour（P＜0.05）.BCS scores and Ram scores in group S were higher than that of group F（P＜0.05）.Complication rate in group S was lower compared to that of group F.SPO2was above 95%in both groups,and there was no statistic significance of HR.Conclusions:The effects of Sufentanil and Bupivacaine combined with Dexamethasone were better compared to the application of Fentanyl,and complications hardly occurred.This method is safe and feasible in PCEF.

combined spinal-epidural anesthesia;Sufentanil;caesarean section

R614.4+1［文献标志码］A ［文章编号］1672-2345（2011）08-0005-02

2011-04-29

2011-06-22

彭丽，主治医师，主要从事麻醉医学研究.

*通信作者：王兆民，副主任医师.

（责任编辑 毛本勇）