北京市城市与农村医保实施现状调查分析

北京大学（100021）王吟曦

全面推进城乡医保制度，建立比较完整的、中国式的医疗保障（保险）体系，能覆盖全人群的、人人享有基本医疗保障/保险的目标在我国正逐步实现[1]。在享有医疗保障（保险）服务的过程中，看病难、看病贵及医保报销过程繁琐等仍是亟待解决的难题。针对城乡医疗保障（保险）实施的状况，笔者采用问卷和随访的形式，以北京市部分城镇、乡村为调查对象进行了调查研究。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年7月，笔者对北京市6个地区的城乡居民进行了抽样调查，其中，城镇地区包括原宣武区、原崇文区与原东城区，乡村地区包括平谷区、昌平区及怀柔区。本调查共发放问卷600份，城镇300份、乡村300份，收回600份，回收率100%。有效问卷574份，有效回答率95.67%。其中，城镇分别为：宣武区17.42%、崇文区17.42%、东城区17.42%；乡村分别为，平谷区15.85%、昌平区15.33%与怀柔区16.55%。

1.2 调查方法 采用统一制定的调查问卷收集资料。依据课题设计的目的和要求，在借鉴和参考国内其他相关医保调查研究的基础上设计问卷，再根据调查中出现的具体问题进行修改和补充，形成调查表。按照随机整群抽样的方法，由经过培训的预防专业的学生和老师，对各个地区进行问卷调查，对北京城乡地区共600名居民就医疗保险的认识、参保情况、使用情况等内容进行了调查和随访。

2 结果

2.1 基本情况 574名被调查人员中，男性占52.6%，女性占47.4%；年龄最小22岁，最大68岁，平均年龄36.43±7.12岁；城市居民为52.26%，农村居民为47.74%；硕士及以上学历为8.2%，本科学历为27.0%，大专学历为35.1%，大专以下29.7%；刚毕业或工作不久的占22.1%，已婚生育的占48.7%，在家养老的占29.2%。调查人群覆盖社会各个年龄段、学历层次及职业（如医生、教师、工人、工程师、服务员、销售员、农民等），结果能比较真实地反映北京市城乡医保的实施现状。

2.2 对医疗保险的认识 城镇居民以大专及以上学历为主，具有较高的文化水平，身体保健意识强，且能通过网络、报纸、医院等多个途径了解医保政策，对医疗保险有较深的认识，参保率达到100%。农村居民以大专及以下学历为主，整体文化水平偏低，且缺乏了解医保政策的途径，对医疗保险的认识不够，参保率偏低，农村调查人群中17.6%未参加医疗保险。

2.3 参保情况 调查结果显示，城镇居民参保率100%，其中，基本医疗保险占69.8%，公费医疗占26.7%，低保医疗占3.5%；农村居民参保率为82.4%，17.6%未参加医疗保险。结果表明，城乡医保制度推进的良好趋势，大部分农村居民已参加医疗保险，且以城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗为主。

2.4 使用情况

2.4.1 城乡居民使用医保的方式，绝大部分以就诊为主，其次为从未使用、药店购药，住院及手术所占比例很小。分析认为有3个原因：①被调查人群中大部分为中青年，日常身体健康状况较好，多数患病程度轻，就医频率低。②就诊主要指门、急诊，多为常见病、多发病，且多为轻症，符合上述调查人群。③多数人对药店购药治病缺乏信心；同时，对住院、手术有一定的畏惧感，迫不得已才会住院治疗或手术。

2.4.2 医保人群常去定点医院看病的比例占38%，其中与方便报销关系最大，其次与医疗水平高、省时高效、离家近依次相关；不常去的比例占62%，首先与就诊排队耗时长关系最大，其次与报销额度、路程、医疗水平差依次相关。定点医院是为医保人群指定的医院，包括各种类型的医院，如三级医院、卫生院等，前者医疗水平高，但就医时间长，花费大、后者医疗水平有限，但耗时短、花费小，两者还存在居住地离医院的距离远近等问题，各有利弊，以致医保人群就医时出现了各种矛盾。

2.4.3 对于报销方式，一季度一次、一月一次是大家比较接受的方式，其次是半年一次、当时扣除；对于其目前的报销效率，大部分认为较好，其次是一般、较差、很好。与就医相比，药费报销是参保人员关注的另一个问题，报销方式、效率及额度成为其中的重中之重，亦成为容易出现的矛盾的焦点。

3 讨论

城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和低保医疗救助、特定人群医疗保障，以及商业健康保险共同构成了当今比较完整的、中国式的医疗保障（保险）体系。

2007年6月，时任国务院副总理吴仪在镇江召开的医疗保险座谈会上提出，要做好城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和医疗救助等制度的衔接[1]。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体质改革的意见》提出，要加快推进基本医疗保障制度建设， 3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率均达到90%以上，城乡医疗救助制度覆盖全国所有困难家庭[2]。

当前我国的医疗保险体系仍存在以下问题：保险覆盖不足；医保政策宣传尚不深入；医保管理手段滞后；医保经办机构与医院之间缺乏必要的协调沟通[2]。

在此次调查中，城镇居民参保率100%，农村居民参保率82.4%，在国内属于参保率较高的地区，这一结果可能与首都城镇医保政策的推行力度更大、医保政策更为完善有关，亦与调查的人群数量有限相关。但农村参保率仍需继续加大城乡居民的保险覆盖力度，尤其是农村居民的医疗保险。

附表1 城乡居民使用医保的方式

附表2 定点医院看病状况

附表3 药费报销方式的选择与效率认同度

对于扩大保险的覆盖面，医保知识的宣传尤为重要，它能促进民众对医疗保险的认识，并增强民众参与医保的意愿。调查中，城镇居民通过各种医保知识的宣传途径，对国家的医保政策有比较深入的了解，同时亦对医疗保险体系中存在的各种实际问题存有忧虑，如定点就医的耗时、报销程序的繁琐、报销额度有限等；农村居民对医保知识的了解有限，尤其未参保的17.6%尚无参保意识。某些区县通过海报、宣传册、咨询电话、讲座等良好的宣传方式提高了民众的参保意识，比如怀柔区举办的“激扬青春，送法下乡”活动收到很好的宣传效果，在该区的调查结果亦显示医保的覆盖面最广。

现代社会医疗体系已形成一种由保险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成的四方三角关系。要构建和完善全民医疗保险体系，建立完善现代化的医疗保险管理系统势在必行，而加强医疗保险信息系统的建设首当其冲。

各地政府部门要高度重视医疗保险信息系统的建设工作，配备并投入必要资金，加快建设流畅、高效的医保管理结算系统，要借助先进的计算机网络，改进和完善医疗保险费用的结算手段，加快月份医疗保险费用的结算、拨付工作，要精简社会保险经办机构的费用结算和支付流程，做到当月结报、当月结付，确保医保费用的结算准确、及时，资金拨付到位[3]。这一举措将大大提高医疗保险机构的工作效率与质量，减少百姓的忧虑。

对于医疗服务的提供方——医院的服务质量如何，是参保民众最最关心的问题，医院定点、就诊耗时长、费用高等客观难题亦成为矛盾的焦点，该调查数据也显示了这一结果。医院定点影响了参保人员对医疗机构的自主选择，强化了大医院的垄断地位，既不利于患者就医的方便和实惠，也不利于医院服务水平的提高。为了方便就医，使有限的医保资金发挥效益，应该尊重参保人员就医的自由选择权，实现医保定点医院间的竞争，让老百姓去评价医疗服务机构的优劣，这样才能形成一个全民参与、优胜劣汰的机制，达到既能降低医疗费用，又能提高医院的服务质量的目标。

同时，为了缓解大医院的诊疗压力，解决就诊耗时长、费用高等问题，还需引导居民到基础医院就诊，相关的措施有：①在医保管理方面，鼓励有条件的地区逐步将城乡居民常见病、多发病门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大医保范围的病种，提高门诊保障水平。②大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。③提高基层医务人员的服务水平，加强群众对基层医院的信任。目前的大医院医师多点执业、对口支援等措施起到了一定的效果[4]。

全面推进城乡医保制度、实现全民医保的目标仍然任重道远。包括已在逐步完善的医保、农保制度，异地就医的报销、农民工医疗的保障等问题的出现又成为今后将要解决的新难题。总之，在良好的政策保障下，全民医保时代即将到来。